四逆散治疗产后病举隅 – 经方派

例1:产后缺乳

女患,28岁,1985年10月25日诊。足月顺产,产后缺乳,纳差,已历2个月,初用猪蹄配花生、墨鱼炖服数日,并无起色,胃纳更差。医予穿山甲、王不留行子、当归、黄芪等煎服3剂,乳汁仍少,又投香附,乌药、金铃子、柴胡、郁金、厚朴等,仍无寸效。

刻诊:双乳微胀,伴纳差、胸闷、嗳气,舌淡红,苔薄黄,脉弦细略紧,细问之,产后曾遇拂逆之事,至今尚未释怀,此系肝郁不舒,通乳套方难以见效。

善言劝导之后,聊以四逆散加味:柴胡10g,白芍15g,炒枳壳10g,生甘草6g,丹皮6g,醋制香附10g。

服3剂量后,乳胀消失,乳汁有增,此方加黄芪15g,当归6g,续服6剂,乳汁分泌渐多,哺婴足矣。

例2:产后滥乳

女患,25岁,1985年10月25日诊。足月顺产,产后第1次哺乳之时,新生儿吮吸一口即吐出,再吮吸复吐。尔后哺乳,新生儿拒之,强行哺之则啼哭。产妇疑,自尝乳汁,觉有异味;请他人尝之,亦谓有异味,遂停止哺乳,而决意回乳。

初,每日用炒麦芽120g煎水服,连服3日无效,乳汁自溢。又用民间回乳验方数次,亦无效。延医治之,谓产后气血亏虚,先用当归补血汤3剂,继用十全大补汤3剂,溢乳如故。

更医或谓肾虚而补肾,或谓血热而凉血,前后服中药五六十剂,迁延半年,遂求诊于余。刻诊:乳汁点滴流溢不止,用厚毛巾捂住乳房,约1小时许乳汁浸透毛巾,白天频频更换之。然则产妇气色正常,纳佳,舌脉亦无病象。

如何辨证?思之良久,姑予四逆散重加山萸肉:柴胡10g,白芍15g,炒枳壳10g,生甘草5g,山萸肉30g。嘱其试服2剂后复诊。

3日后患者笑吟吟而来,谓服完2剂后溢乳已减少强半。遂续用此方,加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g。谁知产妇服3剂后,其症反复,溢乳又恢复原状。乃再用初诊方,嘱其服至无效时再来换方。

2个月后它病来诊,谓服上方8剂后,溢乳全止,且已回乳矣。

例3:产后便秘

女患,26岁,1985年10月26日诊。足月剖腹产,产后一直便秘。初服麻仁丸有效;连服10余日,疗效越来越差。又加服果导片,外用开塞露。若五六日不大便,腹胀难忍时,必用番泻叶一泻为快。迁延了3个月。

刻诊:腹胀矢气,舌淡红,苔薄白欠润,脉弦细。因思秋燥当令,肺金肃杀乘肝木,治宜肃肺舒肝,泛泛润肠通便,焉望中窽!

予四逆散加味:柴胡10g,白芍30g,炒枳实15g,甘草6g,杏仁15g,枇杷叶30g,炙紫苑30g。服1剂大便即通,腹胀矢气大减。此方2日服1剂,连服6剂后,大便正常,随访2个月未复发。

进修生甲:

我们近来翻阅老师未发表的医案,发现使用《伤寒论》四逆散而获佳效的有数十例,病种广涉内外妇儿、眼及耳鼻喉各科。

四逆仅由柴胡、白芍、枳实(壳)、甘草四味药组成。如此平淡无奇的四味药,通过巧妙加减,其疗效就不一般,便引起了我们的兴趣。今选出妙用四逆散治疗产后病3例,供大家学习讨论。

进修生乙:

其中2例是同一天诊治的,一为产后缺乳,一为产后溢乳症状恰恰相反,而选方都是四逆散,且俱获佳效,令人不可思议。

进修生丙:

产后缺乳和溢乳虽症状恰恰相反,而病机却完全相同,都是肝胃气滞。中医治病是针对病机,所以可以同病异治,异病同治。

值得思考的是:第一,产后缺乳案曾经用过疏肝行气药,何以无效?而四逆散也属于疏肝行气之方,何以效佳?第二,产后溢乳案女患身体健康,并无肝胃气滞的症状,何以用四逆散重加山萸肉见捷效?而再加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎后溢乳竟反复?

老师:

产后缺乳之辨证为肝胃气滞,疏肝和胃是为正治。但可供遣选的疏肝和胃方剂却不止一首,到底哪一首是高效方呢?这就因人而异。

对于该例肝胃气滞的产后缺乳者来说,四逆散是高效方,而其他疏肝和胃方剂则否,这就是个体差异。大家知道,注重个体差异是中医学的特色。而这一特色现在已经渗透到西医学领域,如目前资深西医在选用抗生素时,要确定首选药、次选药、再次选药,绝不在一棵树上吊死,这也是注意个体差异吧?

我近年来提倡中医治疗疑难病证时,应力求在辨证、立法准确无误的前提下遣选高效方药。如尚未掌握高效方药,则要依次确立首选方、次选方、再次选方,以前赴后继,争取最佳疗效,庶免“一招鲜”失之后徘徊歧路,漫无定见,药证不合,难起沉疴。

至于产后溢乳案女患身体健康,并无肝胃气滞的征象,何以用四逆散重加山萸肉立见捷效,我至今尚未完全悟出其中奥妙,所以只能略陈浅见:《内经》要求临证者要深研病机,做到“有者求之,无者求之”,即有临床病征者要探求病机,无临床病征者也要探求病机。

产后溢乳案有无症征呢?应该说是虽无整体病征却有局部症征——溢乳难通不是病征吗?乳房属足阳明胃经,乳头属足厥阴肝经。乳汁有异味而流溢不止,说明肝胃气血贯注之地出现了罅漏。而此等罅漏迁延半年之久,叠用补气血、补肝肾、清热凉血不效,就自然会想到肝胃气机障碍这一司空见惯而易被忽视的病机。

乃试用疏肝和胃的四逆散,重加山萸肉者,于酸收摄肝阴之中,开通畅达肝气,使之开阖有度。至于罅漏能止否,其时,尚无把握。

服药后溢乳减少强半时,本应击鼓再进,却又想起朱丹溪的告诚:产后当以大补气血为先,虽有它证,以末治之。正是这一念之差,オ有加入黄芪、煅龙牡画蛇添足的败笔,如此而已。

实习生甲:

四逆散是一首普通的疏肝和胃之方,但古方今用,适用范围很广,说明肝胃气滞这一病机可以出现在许多疾病之中,这是为什么?

进修生甲:

《内经》断言“百病生于气也”,古代医家解释说:“气血冲和,百病不生;一有拂郁,百病生焉。”而气血拂郁,首责肝失疏泄条达,肝失疏泄条达,必然乘脾犯胃。这样肝胃气滞病机可以出现或隐藏在许多疾病之中便不难理解了。老师认为然否?

老师:

基本符合医理,但用词不准确。病机作为疾病内在的机制,怎么会“出现”呢?出现的是外在的症状,而病机则总是内寓于疾病之中,需要医者运用抽象思维去分析、归纳、演绎与综合。

进修生丙:

关于四逆散的方义,《医宗金鉴》是这样解释的:“君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以降肝之逆。三物得柴胡能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂而厥可通也。”

这种以肝为中心的解释完全符合临床实际。

四逆散的病位在肝,但四逆散证的原文却出在《伤寒论》少阴病篇:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”

这显然不是真正的少阴病,所以《伤寒论》五版教材申明:“本条四逆散属热厥轻证,虽然冠以少阴病,却不同于阳虚阴盛证,而是气机不畅,阳气内郁,不能外达所致。实际由于肝胃气滞阳郁,故手足轻微厥冷。”

由此可见,四逆散证的病名与证候、治法、用方是完全脱节的,历代医家对此则众说纷纭,莫衷一是,不知老师有何看法?

老师:

这个问题有点复杂。综览历代医家关于四逆散证的诠释,归纳起来不外三类说法。

第1类,认为四逆散证属于虚寒。如钱天来说:“少阴病者,即前所谓脉微细,但欲寐也。”这叫做随文衍义,不符合四逆散的功能主治,完全脱离临床实际。

第2类,认为四逆散证既合少阴,又合太阴,治宜驱阴止泄,补中逐饮,“何用四逆,不用之至也!”(舒驰远语)。必为仲景选方有误,或后世错简,这叫做节外生枝。

第3类,认为四逆散证属热厥轻证,四逆散为治疗肝胃气滞的基础方。这是大多数医家的见解,今人亦从之。

进修生丙:

但古今医家从来没有人正视这个问题:少阴病的本质是心肾虚衰,其治疗大法为回阳救阴,这与四逆散证的病机与治法是完全不沾边的,而张仲景竟将四逆散证安排在少阴病篇,且冠以“少阴病”的头衔,生怕后世不知是少阴病。如此张冠李戴,到底是为什么?

老师:

我认为张仲景这样安排,看似张冠李戴,实有特殊用意。大家知道,少阴病阳虚厥逆者,四逆汤(附子、干姜、甘草)主之。张仲景惟恐医者一见四肢逆冷,便与阳虚阴盛的四逆汤证对号入座,故特标出个四逆散证,以资鉴别诊断。

而四逆汤与四逆散,一字之差内涵迴别,差之毫厘,失之千里,可不慎哉!重复言之,“四逆”一证,绝非少阴病所独见。若一见四逆,便率尔投以四逆回阳救逆者,去道远矣!

进修生乙:

张仲景既然是为了鉴别诊断,就应当直白言之,何必冠上“少阴病”的头衔,致令后世医家头晕目眩?

老师:

四逆散证虽无少阴病的本质,却有少阴病的表现——厥逆,故可以视作症状形态上的少阴病。

观《伤寒论》少阴病篇类似的鉴别诊断条文还有:“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,不可下也,当吐之。”条文中的“手足寒”亦颇似少阴病,其实非也,乃痰食阻滞胸膈,阳郁于里之实证,当须吐之。张仲景亦冠“少阴病”之头衔者,因其具有少阴病之表现也。

由此可以推测,张仲景在创立少阴病的理论体系之时,既深刻地揭示出少阴病阳虚阴盛的本质,示人以严格的治疗规矩准绳,同时又直观地从少阴病的表现形态立论,以提醒医者务必透过现象深入本质,反对“省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药”的草率作风。

进修生甲:

老师的这一见解,有无文献依据?

老师:

限于本人的阅读范围,目前尚未见到。在这个问题上,就连本人十分推崇的伤寒名家也是穿凿附会,脱离实际的。

如柯韵伯遥承《内经》“少阴为枢”一语,演绎四逆散证的病机为“少阴枢机无主”。陈修园则附和其说,且与“少阳为枢”相对举而引申之曰:“少阳为阳枢,小柴胡汤为转阳枢之专方;少阴为阴枢,此散为转阴枢之专方。”这就把“少阳为枢”与“少阴为枢”混为一谈了。

之所以混为一谈,其源盖出于将少阴病的本质与现象混为一谈。马克思说过:“如果现象形态和事物的实质是直接合而为一的,一切科学就都成为多余的了。”

明乎此理,可知现代《伤寒论》教材有谓四逆散证为“类少阳病”或“少阴病兼少阳病”,也是说不通的。因为少阳病无厥逆,亦无泄利下重。名中医江尔逊老先生认为,四逆散证与其说兼少阳,不如说兼厥阴。因厥阴病既可出现厥逆,亦可出现泄利下重。且热利下重为厥阴下利之特征性症候。

柯韵伯诠释四逆散证时,虽有千虑一失,却重视泄利下重,认为“泄利下重”四字应紧接在本条首句“少阴病四逆”之后。

江老毕生研读柯韵伯的《伤寒来苏集》,有一次他读至此处,忽发感叹曰:“这真是空谷足音,可惜钻透了九分,尚差一分!”

本文摘自中国社区医师2003年第22期,作者/余国俊。

2021-04-07 原文

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