白虎汤 焦树德

发表者:赵东奇

第五讲清火、消暑、润燥的方剂

白虎汤

知母18克、生石膏35~40克(先煎)、甘草6克、粳米6克。

本方原为治疗伤寒病,发汗后,大热不解,多汗出,不恶寒,大渴能饮,脉洪大而表现为阳明经证的主方,后世多用于治疗各种高热性疾病,以及一些具有高热的传染性疾病出现身发高热,虽出汗很多,但身热仍不退,口大渴,喜多饮冷水,脉象洪大有力,不恶寒,反恶热,不欲盖衣服,面红,舌苔黄,尿深黄等症状者。

在50年代曾以本方或白虎加人参汤为主,随证加减用于治疗流行性乙型脑炎(暑温),取得了良好效果,一时传为佳话。

本方的配伍,前人是根据《内经》热淫于内以苦发之的治则精神,取知母苦寒大清肺胃之热,且能益津液为主药;以生石膏之辛寒,大清阳明经弥漫之热为辅药;又据”热淫于内....佐以苦甘”的精神,以甘草味甘调中散热,调和百药为佐药;再以粳米之甘味保护胃气为使,合甘草以配知母,加强”佐以甘苦”的治则,不但能缓中益气(热则伤气),并能监制石膏、知母之寒,则既能清热、生津,又能护胃气而不伤中焦。

本汤的煎服法是先煎生石膏约10分钟,然后加冷水,使汤不烫后,将余药及粳米加入,煮至米熟,则汤成。第一煎煮取约200毫升,再加冷水煮取的200毫升。将两煎的药汁混合后平分为2杯,每次服1杯,一日服2次,必要时也可服3次。甚或昼夜服4次(2剂)。

“白虎”为代表西方之意,中医学把西方又代表秋天,白虎汤的意思,是说人身热邪太盛时,犹如夏天暑热炽盛之时,刮来一阵清凉的秋风(指服了白虎汤),暑热顿时消散。故取白虎为汤名,言其能清热之性。所以本汤用于治疗高热性疾病,可说是效如桴鼓,立竿见影。有的医家在治疗重病时,把生石膏加至60~90克甚至120~150克,而救死回生。但是临床医家也必须熟记白虎汤的禁忌证,否则会造成”下咽则毙”之祸。后世医家在治疗温热病的气分证时,也主以白虎汤治疗,效果也非常好。为禁止医家滥用此汤,故著名的《温病条辨》一书中,特写出”白虎四禁”以告诫后人,今特录后,以提醒大家,千万不可误用。《温病条辨》第九条说:”白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。”

前人另有白虎汤戒,也录之供参考。”白虎汤乃大寒之剂,若非大热多汗,渴饮水者,不可服也。若表证不解,无汗而渴者,又不可服也,只属猪苓汤。”又曰:”无汗喜渴而脉单浮者,勿投白虎。”

关于本方的方解与配伍关系,后人又有新的解释,与前人不同,可见通过长期的临床实践,对中医药学理论,是会不断补充和发展的。并且后人的解释更能切合临床、指导临床。

例如《医宗金鉴》”删补名医方论”对白虎汤的批注认为:”石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒性沉降(清内),辛能走外(散热),两擅内外之能,故以为君。知母苦润,苦以泻火,润以滋燥(大热汗出必伤阴津),故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,作甘稼穑,寒剂得之缓其寒,苦药得之平其苦,使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐,庶大寒之品无伤损脾胃之处也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取名以汤,秋金得令而炎暑(大热)自解矣。”近代医家及近代方书,多遵此说。并且近人研究,粳米在汤中煮熟时,还能混悬石膏的粉末,可增强清热的作用。总之,前人认为本方以知母为君,后也渐渐认为应以石膏为君。我也同意石膏为君之说,尤其在近代着名医家张锡纯先生指出石膏必须用”生”石膏以来,近代医家多喜用生石膏,在临床上确实提高了疗效。我在临床上用石膏内服时,都用生石膏,并且要把生石膏打碎(或为末)先煎,如用量很大时,还常佐以葛根升发阳明清气,以免石膏寒抑中阳,每取得优异的疗效。

在适应证方面,古人尚有”仲景白虎汤三证”之说,今录之于后,以供参考。⑴”伤寒脉浮滑者,必里有热,表有邪,白虎汤主之。”(按:《伤寒论》原文”表有热,里有寒”为传抄之误,今改正之。寒字亦改为邪字)

(2)”伤寒,脉浮而厥者,里有热也,白虎汤主之。”

(3)”三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,遗尿谵语,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”

《温病条辨》也有白虎汤证3条,亦录之供临床时参考。

(1)”太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之。”

(2)”形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之。”

(3)”手太阴暑温,或已发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者白虎汤主之。”

以上的适应证,如辨证准确,投服白虎汤可以出现往往连医生也不可思议的特殊效果,实令人叹服。

我在临床上遇有病情严重的”高热待查”、系统性红斑狼疮高热、风湿热高热、细菌感染用抗生素无效的高热、流行性乙型脑炎等患者,经过辨证,认为是白虎汤证者,往往投大剂白虎汤随证加减而退热,这是数以难记的事实。但近人有的用白虎汤煎剂做动物实验,却看不到有明显的退热作用,可见白虎汤的治疗机理,尚须进一步研究,同时也说明,不要简单地把白虎汤看成是退热剂,应从整体观和中医的证候学中去探求其治疗机理。

本方加生晒白人参6~9克,名曰白虎加人参汤或人参白虎汤,主治白虎汤证大烦渴、饮水多、脉洪数者;暑热发渴脉虚者;太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者。总之,本方主用于白虎证见热邪伤正,大汗出、大渴引饮而脉现虚芤之象者。本方能益气生津,清消暑热。

本方加苍术9克,名苍术白虎汤(或白虎加苍术汤),用于伤暑湿胜发为湿温,发热身重,汗出热不退,脉沉滑细者。

记得在1957年时,石家庄名医郭可明先生在北京运用白虎汤和人参白虎汤随证加减,治疗流行性乙型脑炎,取得良好效果,1958年我们在北京也运用白虎汤加减治疗乙脑,有的效果不佳,身热缠绵不退,舌苔白腻,后来请蒲辅周老先生会诊,蒲老指出今年多雨多湿,应再加苍术,后来我们改用苍术白虎汤加减,取得了良好效果。可见方剂的随证加减,非常重要。

本方加桂枝9克,名桂枝白虎汤,仲景先师用本方治疗温疟,病发时,但定时发热,不恶寒,骨节疼痛,时呕者。

我曾治一患者,长期以来,定时发烧,体温可高达39℃,虽经几家医院检查,都以”发热待查”出院,未能确诊。我观其发热时间均在下午2时左右开始,至晚上9时左右热甚,体温可达至39℃,至夜12时则汗出身热渐退。仔细询问仅在刚发热时微恶寒,几分钟即无,以后则但热不寒,诊其脉象弦数有力,故按温疟的治法,用桂枝白虎汤加柴胡、草果、黄芩、焦槟榔、青蒿等,进10剂而愈。

我在临床上应用白虎汤时,生石膏的用量,随患者病情轻重及体质强弱、年龄大小而临时酌定。一般成人常以25~30克起始,有时用40克、45克,甚或用到50、60、80克。用30克以上时,常佐用葛根10~15克,以免寒抑中阳。小儿及妇女产后,则不可用量过重。

2021-05-24

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