中医不传之秘:仲景药量索隐

中医不传之秘:仲景药量索隐

仲景药量索隐滨州市中心医院中医科赵秀玲

药物用量,是组方用药的重要方面,直接影响治疗效果。因涉及面广、灵活性大,故颇难用的妥帖得当,尤其初学者为最。古人有“中医不传之秘在量上”之说。所谓“不传”,言其传授之难矣!古今医家,惟仲景药量称绝,欲探赜索隐,乃成斯文。

大凡临证用药,病情深重者量宜大,病情轻浅者量宜小。以生姜为例,同是温中散寒,治血虚寒厥,其人内有久寒,当归四逆加吴茱萸生姜汤中生姜用至半斤,而治“伤寒二、三日,心中悸而烦”的小建中汤中生姜用三两;同是发汗解表,风寒外束,内有郁热,头痛身重的大青龙汤证,病情较重,故用生姜三两,而治疗太阳轻症的麻黄桂枝各半汤却用生姜一两。似此皆以病情轻重为据耳。

但若统观仲景全书则又不尽然。以附子为例,在治疗风湿留着肌肉的桂枝附子汤、去桂枝加白术汤中附子用三枚,而在四逆汤、真武汤、白通汤等治疗危重症之方剂中附子仅用一枚。

这是辗转传抄之误呢?还是仲景之疏忽呢?曰:非也,妙理正在于此。

试想,病入少阴,水火两衰,心肾交惫,阳气虚故宜急救,阴液损焉可忽乎?对辛热燥烈的附子只用一枚,使其具回阳之力,而无伤阴之弊。即使在阴盛格阳,阴阳离决的危急关头,仲景才于通脉四逆汤中用附子大者一枚,拯救万一。若大量投之,致真阴亏竭,阳何附焉?

而在风湿留着肌肉证中,因其邪盛正尚不衰,故用慓悍力强的附子三枚,取其速效。若风湿留着关节,难以速去,则在甘草附子汤中减附子为二枚,以免诛伐无过。当然,少阴病亦有附子用至二枚者,如附子汤。这是因为此证属阳气虚衰,寒湿较甚,而真阴尚无大亏,况伍以人参、芍药,故用附子二枚。所谓常中有变,变中有常。

五苓散以化气行水为主要功效,然其中助阳化气的桂枝却在方中用量最小;肾气丸以温肾气著称,而方中熟地八两,山药、山萸肉各四两,泽泻、茯苓、丹皮各三两,具有助阳化气的附子、桂枝却仅各用一两;通阳复脉滋阴养血的炙甘草汤中,通阳的桂枝、生姜各用三两,而滋阴养血的生地黄竟达一斤。这些方剂剂量确非比寻常。究其机理,除依据阴阳互根的原理外,更重要的是以“少火生气”作为指导思想。(编者按:此段谈的是阴药多阳药少,岳美中老有用药宜动静结合之说,点击岳美中:用药须动静结合(酣畅圆融之作)比较理解。)

考诸临床,按仲景药量比例应用,则每多显效。(编者按:执此观点的人很多,比如前两天发表的:经方怎么用才能治大病,点击标题阅读)

我校杜新农老师患口疮延年不愈,屡更名医,遍服百药,有效,有不效,终难持久,辄即复发。无奈,将其病情写明,托人到陕西中医学院王正宇副教授处求方,王处下方:

熟地24克,山药12克,山萸肉12克,丹皮6克,茯苓9克,泽泻9克,元参12克,白芍12克,炮附子6克,肉桂6克,开水煎,凉服。

服药即效,数剂已将告愈。因教务繁忙,无暇煎药,就自服金匮肾气丸加元参12克,白芍12克二味为末冲服。不料竟无效果,病情又见反复。乃改用原方,断续服用二十余剂,终至痊愈。至今二年,并未复发。观其方,除加用元参、芍药各12克外,皆肾气丸原药,只因加用滋阴之药,故在原方比例基础上加重助阳药附子、肉桂的用量。虽有变更,仍不失仲景精义,使“阴平阳秘”而获痊愈。

现代著名中医岳美中有案曰:“一医者治一脉结代,心动悸患者,与炙甘草汤,未宗仲景药量,而是任予6克、9克,虽服良久,无效,问于吾,嘱按仲景原方药量再服(古今衡量不宜),四剂而瘥”。

中药研究所曾对五苓散之利尿作用进行研究,按仲景方剂量,利尿效果最佳,若各药等量投与,利尿效果明显减低。

药物用量,与其质地亦有关。一般来说,质轻者量宜小,质重者量宜大。如生石膏、赤石脂等用量较大,而花叶之类用量较小,但亦有例外,如旋覆代赭汤中,旋复花三两,人参二两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两、半夏半升、大枣十二枚。其中代赭石仅用一两,而生姜却用至五两,就比较特殊。这种比例是否经得起临床验证呢?刘渡舟教授说:我带同学在门诊实习,有一个同学给病人开了一张旋复花代赭石汤,可是吃后并不见效,仍是心下痞,打嗝不止。我看过后,把前方的生姜三片改成15克,代赭石30克减成6克,没加它药,吃后病就好了。可见古方剂量大小,也有一定的科学性在内,不是无根据的任意施为。究其理,本方主治胃虚痰阻,噫气不除证,虚实杂爽,故人参补虚,旋复花降逆,重用生姜以散痰饮之痞结,少佐赭石取其镇肝降逆于中焦之功,若大量恐入下焦。今日临床,虽有用代赭石30克而收效者,则着重则之于肝,若属胃虚痰阻,总当以此方为绳。

药物用量,每因剂型、配伍、及本身毒性大小与用量的不同而异。散剂、丸剂用量小,如三物白散强人半钱匕,羸者减之。五苓散以白饮和服方寸匕,一钱匕折合6克至9克。汤剂、洗剂用量大;剧毒者量要小,如巴豆《伤寒论》中用一分。而无毒者量可大,如熟地、山药等。有它药制药其毒性者量可稍大,如半夏与生姜相配伍则半夏量可稍大,无生姜则量要小。当然,这里说的量大量小是在常用量的基础上而言的。要准确地掌握剂量,要做到恰如其分,克克计较,除跟老师学习及在实践中摸索外,认真学习研究医学经典著作及古今医学的用量实属必要。如十枣汤中用大枣肥者十枚,有人证明:“尝见服十枣汤者,减用大枣5枚,服后二时许,即觉胃中枯燥,声哑干呕。”用量之重要,可见一斑。

2021-04-27 原文

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