乌梅丸加减治眩晕案

梅尼埃综合征

首诊2015年春

女,50岁

主诉:反复眩晕伴进行性听力下降5年,加重半年。

5年前无明显诱因下出现眩晕,天旋地转,发作时头顶、右侧头部胀满及耳胀闷,双侧肩部酸软乏力,耳鸣,短气,胸满,双目畏光不敢睁开,口干饮多,四肢冰凉。不发作时则如常人,如此反复多年,且出现进行性听力下降,多处求医,诊断为“梅尼埃综合征”,虽经治疗可缓解,平素耳鸣甚,如蝉叫,小便短少,大便溏少,少汗,胃纳尚可,无口干口苦,无恶风。眠一般,恶梦多(其子诉甚时可较远处闻及呼喊声)。

但今年以来发作频繁,几乎每天均发作,影响生活。

该患者经熟人介绍于六月份与我电话联系,问其情况后,微信看其舌淡胖有齿印,苔薄白。考虑其头顶及侧头部胀满及耳鸣胀闷,此为少阳及厥阴所过,且发作时四肢冰凉,得暖可缓解,与《伤寒论》中“凡厥者,阴阳气不相顺接”符合,考虑病位在厥阴与少阳,但脉未及,不好判断,再者,其人小便短少,大便溏,舌胖大,有水湿内停之患,发作时消渴得饮可缓解,考虑其人厥阴不疏,少阳枢机不利,但已化火,风火相合,上扰脑窍而发眩晕,且与五苓散合白头翁汤处+黄芩汤之,用五苓散开水道以利水湿,通畅三焦,黄芩汤清少阳郁热,白头翁汤入厥阴以平厥阴风火之势,两剂药后排出甚多痰涎样大便,此为水湿外排佳像,眩晕明显缓解,此后嘱其再服数剂药,但岂料前后共约十剂药后眩晕再发,但程度较前减轻,四末较前转暖,当时考虑我将归家,嘱其先停服,面诊再议。

二诊:面诊,其人面色偏浮白带水色,双眼袋处黎黑,表情较为抑郁,情志不甚舒畅,舌淡稍胖,苔薄白,齿印较前好转。右脉弦,左脉弱。

再追问药后再发的情况,其诉服药后作眩是在夜间约凌晨两三点之时。且此次发作口渴不明显。

余思之其发作刚好为肝经主旺时。左脉弱,而右脉眩但不数,且无口干口苦,平素阴少,小便少,说明虽然厥阴风气偏盛,但其实热并不甚,再发眩晕可能为前面用白头翁汤合黄芩汤虽然可以清其中郁热,但也伤及阳气,阳气一损,则水湿及痰饮可加重,所以眩晕再发,但毕竟前方有五苓散,故还是能减轻。其左脉弱说明厥阴肝不足,不足为何?再结合其发作时四肢冷、得暖则缓解,猛然一醒,其为肝阳弱!缘其厥阴肝阳虚,阳气不能伸展,郁而化火,而少阳与厥阴互为表里,少阳三焦为水火之道,厥阴阳郁不展,则少阳枢机失利,水湿内停,少阳与厥阴郁久化火化热则煽动水湿痰饮上泛蒙蔽空窍而作眩,阳郁故四肢冷,内有阳郁化热则消渴,所以病位仍在厥阴为主,其重点为厥阴肝阳虚,而内有郁火,正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中所言“积阴之下必有重阳。”所以立方乌梅丸加减:

乌梅30,当归10,干姜10,熟附子10,黄连10,黄柏10,茯苓30,桂枝10,泽泻15,党参30

服此方后眩晕明显缓解,五剂药后基本未见再发。

此后基本以乌梅丸合五苓散方义加减,未见再发眩晕,且耳鸣减轻,听力较前好转,微信观其面色较前转润,双眼袋处黎黑开始消退。奈何睡眠虽然好转,恶梦减少,但仍不甚理想,遂加磁石30克,谁知加此一味三剂后眩晕再次小发,虽然不是之前那种天旋地转感,但觉得微微晕晕沉沉感,估计其人肝阳尚弱,不耐受磁石咸寒之重潜,阳气被郁,故再发,嘱其去磁石服后头晕则减,说明阳气的恢复尚需时日,多加顾护方可取长久之功,非一日可矣。

按:此案为2015年医案,现追踪经治疗后近2年甚少再发明显眩晕。张老多次说过,肝体阴用阳,世人多识肝血虚、肝阴虚,其实肝阳虚也很常见,肝阳虚可见诸多辩证,而乌梅丸酸甘苦寒温皆有,与肝体阴用阳之性甚符合,其乌梅酸以养肝,细辛、桂枝、当归、附子辛甘温以温养肝阳,黄连、黄柏可清其内郁之热,与该患者病情较为符合,故可取效,然虚实夹杂之证,各药物剂量比例的拿捏颇为不易,需临床久练方可娴熟。

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