『8分钟创伤』股骨颈骨折空心螺钉内固定术手术配合
股骨颈骨折是股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床常见病、多发病，各个年龄段均可见，以中老年发病率最高。之前已经对相关技巧进行详细讲解，今天我们来了解一下股骨颈骨折空心螺钉内固定术手术配合中的要点与注意事项。
概述
股骨颈骨折症状：髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛，不能站立行走。
股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定手术过程主要包括两个部分：第一部分为闭合复位；第二部分是闭合复位成功后行空心钉内固定。
适应证
无移位股骨颈骨折；
外展型股骨颈骨折，即Pauwels角比较小的股骨颈骨折患者(注：Pauwels角是指股骨颈骨折线与水平线的夹角)，若用于Pauwels角过大的患者，骨折断端的剪切力大可能导致手术失败；
无严重骨质疏松及骨折无严重粉碎的股骨颈骨折。
正常股骨颈解剖及血液供应
股骨头下至股骨颈基底部之间称股骨颈。
▲ 股骨颈解剖
股骨头、颈与股骨干形成两个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角是指股骨颈与股骨干之间形成的角度，成人的颈干角为130°±7°；前倾角是指在冠状面上股骨头颈相对股骨干所在平面有一前倾的角度，正常为10°±7°。
▲ 股骨颈的颈干角(130°±7°)及前倾角(10°±7°）
股骨头颈的血供主要分为3组：
①股骨颈基底部动脉环，最重要，由股深动脉的旋股内侧动脉与旋股外侧动脉在股骨颈基底部汇合形成，该动脉环向股骨头颈方向发出分支供应股骨头颈的血供；
②小凹动脉,也称股骨头圆韧带动脉，为闭孔动脉的分支，为股骨头小凹附近骨质供血，老年人此血管多闭塞；
③股骨干滋养动脉，来自股骨上段骨髓内动脉，一般只上行到颈部，很少到达头部。
上述血管在股骨头颈有相互吻合。
▲ 股骨头颈血供前面观
手术用物
常规布类：剖腹手术盆，手术衣，剖口单，桌单。
手术器械：髋下肢器械，髋下肢特殊器械，单齿自撑1个。内固定器械：内固定钉及器械，克氏针3根。
一次性用物：髋下肢套针1板，丝线:3-0×1包、2-0/T×1包、0号×1包，一次性使用冲洗器1个,30cm×20cm医用粘贴膜1张，11号尖刀片1张,20号手术刀片2张，脑外45cmx45cm医用粘贴膜1张，电刀清洁片1张，一次性使用吸引管1套。C形臂X线机保护套1个。灯柄1个。
骨科动力系统：骨科电钻，电池。
其他：骨科牵引床1张，卷带4卷，大棉垫3个，C形臂x线机1台。
体位：牵引仰卧位
将牵引床正确连接在手术床上，会阴柱套上大棉垫，手术床垫上大棉垫。
安置患者于牵引仰卧位，4人合力提起床单将患者向床尾方向水平移动至会阴柱，男性患者将阴囊、阴茎用纱布包好固定于健侧腹股沟。
患者仰卧，双下肢置于牵引脚架上，患腿牵引，健腿自然伸直放于牵引脚架上，健侧上肢放于身体旁或外展，患侧上肢屈肘至胸前或包裹后悬吊于头架上(或者年龄≤60岁者采取仰卧位，头部垫一软枕抬高3~5cm，以保持前驱，有利于放松颈部肌肉和静脉回流。
肩部适当抬高，使颈部处于水平位置；双臂外展≤90°，防止臂丛神经损伤；双手臂远端放于软枕上并在颈部两侧呈抱头状，这样手臂远端关节都高于近端关节，有利于上肢肌肉、韧带放松及静脉回流。
双手腕处用束手带适当固定；血压计袖带位于心脏平面)。着力点等部位均垫棉垫软枕，避免发生体位并发症。
将患者足跟、足背及踝关节予以棉垫包裹，固定于牵引架的足托上，调节患肢牵引架保持踝关节自然生理位置。
头架放在健侧。
▲ 牵引仰卧位
消毒、铺巾
消毒液：75%医用乙醇脱脂，碘伏消毒。
消毒范围：切口周围15~20cm(切口：股骨外侧大转子下沿大腿方向切开4~5cm)。
铺巾
1/4折的治疗巾1张垫于臀下，治疗巾4张1/4折铺切口，贴30cmx20cm医用粘贴膜1张。
患肢切口远端纵向铺桌单1张，健肢纵向铺桌单1张，桌单上端铺于髂骨处，覆盖会阴，下端覆盖脚部。桌单1张横铺于胸腹部并遮盖上肢。
顺铺剖口单2张。
C形臂X线机罩上C形臂X线机保护套。
切口贴45cmx45cm脑外医用粘贴膜1张。
手术配合
手法复位：在牵引床上进行手法复位并保持牵引。
手术切口：股骨外侧大转子下沿大腿方向切开4~5cm。
▲ 手术切口示意图
切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，显露股外侧肌及小转子平面：
洗手护士、巡回护士共同清点手术用物后，备圆刀2把、纱布2张、皮肤拉钩2个、组织镊1个、13X24圆针0号丝线等。
主刀医生确认手术开始后，递纱布2张，接着递第一把圆刀切皮后换下，递第二把圆刀或用电刀切开皮下组织和阔筋膜，显露股外侧肌。
▲ 入路器械。A：手术圆刀；B：弯止血钳；C：有齿镊；D：解剖镊；E：持针器及针线；E：组织剪；G：甲状腺拉钩
钝性分离肌肉，递单齿自撑撑开肌肉组织或髋臼拉钩拉开肌肉组织。
在分离过程中组织出血时，视情况用中弯止血钳或解剖镊夹持组织后电烙止血,0号丝线结扎或用O号丝线缝扎止血。递骨膜剥离器剥离骨膜，显露小转子平面。
▲ 显露股外侧肌器械
A：单齿自撑；B：Hoffman拉钩；C：骨膜剥离器
导针固定股骨颈
递电钻、导针在小转子平面穿向股骨颈及头，在C形臂X线机的检测下观察股骨颈复位的情况、导针的位置。
C形臂X线机正位、侧位检测克氏针的位置，3根导针位置呈“品”字形分布，骨折复位好，则上空心螺钉。
▲ 导针固定股骨颈图
拧入空心螺钉：递空心钻头，丝锥沿导针方向扩孔，递测深器以测最所需空心钉长度，递钉扳手及合适长度的空心钉顺导针拧入。最后C形臂X线机透视。
▲ 空心螺钉内固定图
缝合切口
备13×24圆针0号丝线、13x24圆针3-0丝线、8x24三角针3-0丝线、组织镊、弯止血钳等，洗手护士、巡回护士共同清点手术用物无误后，递圆针0号丝线缝筋膜、全层或分层缝合肌层，圆针3-0丝线缝合皮下脂肪组织层。
▲ 缝合切口器械。A：组织镊；B：弯止血钳；C：持针器及针线；D：组织剪；E：甲状腺拉钩
洗手护士、巡回护士共同清点手术用物无误后，递碘伏纱球消毒切口，递三角针3-0丝线缝合皮肤(也可以使用0号可吸收缝线关闭筋膜及肌层，2-0可吸收线关闭皮下脂肪组织层，皮肤缝合器缝合皮肤)。
皮肤缝合完毕，洗手护士、巡回护士再次共同清点手术用物无误，递碘伏纱球再次消毒切口，递切口敷贴覆盖切口，结束手术。
▲ 关闭切口
特殊关注点
患者术前较为紧张，担心术后恢复效果，麻醉前应多关心、鼓励患者，使其轻松面对麻醉。
麻醉诱导期前输入抗生素。
密切关注患者生命体征，协助麻醉医生静脉给药。
4人合力提起床单将患者向床尾方向水平移动至会阴柱，男性患者将阴囊、阴茎用纱布包好固定于健侧腹股沟，防止压伤。
着力点等部位均垫棉垫软枕，避免发生体位并发症。
将患者足跟、足背及踝关节予以棉垫包裹，防止术后局部压疮的形成。
洗手护士：熟悉手术器械及整个手术操作过程，娴熟默契地配合手术医生，尽量缩短手术操作时间。
巡回护士
做好术前访视，了解手术方案和评估术中可能出现的意外。
股骨颈骨折多为老年患者，手术过程中注意密切观察患者的生命体征，做好保暖。术前物品准备充分，熟练掌握手术步骤与医生默契配合，缩短手术时间，减少术中出血。
预防切口感染，加强感染控制：
⑴将该类手术安排在洁净度较高级别的手术间，加强手术室环境、手术人员管理，严格遵守无菌原则，控制参观人数(≤3人)，限制人员进出，减少走动；
⑵术前物品准备充分，熟练掌握手术步骤与医生默契配合，缩短手术时间，缩短手术创口在空气中的暴露时间，减少感染机会；
⑶规范应用抗生素，在术前30min或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀死手术过程中入侵切口的细菌的药物浓度。
预防术中低体温：⑴手术室内温度维持在22~25℃；⑵减少患者暴露，使用暖风升温仪或循环变温水毯等保温措施；⑶使用电子输血输液加温仪输入加温液体。
避免压疮发生，检查约束及受压部位，手术时间达2h应按摩受压部位，避免压疮发生。
准备足够的移动铅屏，注意x线应用的职业防护。
护士的关注点：手术结束后患者仰卧于推床上，巡回护士和主管医生应留守在患者旁，防止患者烦躁坠床，适当约束并盖好被子保暖。
护士的关注点：动作轻柔，避免引起再次骨折，保持引流管通畅，防止脱出、受压、折叠等。将患者所有用物和病历一并置于推床下层，并与运送工人交接。