国医大师张琪活用栝楼瞿麦丸思路与经验
国医大师张琪从医60余年，精于仲景学说，对金元四大家，叶氏温病学术理论有着较高深的造诣，提倡读经典，做临床，擅长运用经方化裁诊治内科疑难疾病，尤其善用栝楼瞿麦丸加减治疗难治性泌尿生殖系统疾病，且疗效显著，笔者有幸跟随张琪教授学习，深有体会，现总结如下。
难治性肾病综合征
难治性肾病综合征是指激素抵抗，激素依赖，不能耐受激素副作用的原发性肾病综合征。众多医家认为，长期反复应用激素导致脾肾阳虚兼有湿热，又因病情缠绵难愈，日久湿郁化热，气机瘀阻，水液泛溢于肌肤。症见周身浮肿、尿少、腰痛、口干渴、咽干或痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不实、舌质红、脉沉或滑等。在治疗上多选用清热利湿，补肾健脾之法，但未取得明显的治疗效果。张琪教授认为，此类患者病情反复发作，经久不愈的原因多是热毒与湿热相互作用的结果。肾病综合征病程长，湿邪日久化热，又长期反复服用激素及免疫抑制剂，助火生热，导致湿热毒邪蕴结伤及肾阴，出现寒热错杂的临床表现。在治疗上若只温里则助热，纯清热则寒益增，必寒温并用方能切合病机，故张老选用栝楼瞿麦丸加减治疗。
寒热错杂型肾病综合征，临床疗效显著。久病必虚，久病必瘀，故在清热利湿，温补脾肾的同时，加水蛭以活血化瘀，水蛭能够保证肾脏血液灌注改善微循环，从而保护肾脏，减少尿蛋白。对于大量蛋白尿，浮肿较重的患者，多重用黄芪，以改善肾小球疾病，提高血浆白蛋白，降低尿蛋白，保护肾功能，并对肾脏缺血和再灌注损伤起到了预防作用。
糖尿病肾病
糖尿病肾病在中医学属于消渴病肾病的范畴，多数医家认为，其病机是由于糖尿病失治、误治，或治不得其法，导致脾胃受损，耗气伤阴，出现阴津亏虚，燥热偏盛的临床症状。症见多尿，口渴，心烦，耳鸣，疲倦乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，身重困倦，头重如裹，大便不成形，舌质紫瘀，脉结代。治疗上多以清热润燥，养阴生津为主。此法对于糖尿病肾病早期的治疗有显著的疗效。但由于病情反复发作，病机错综复杂，到了糖尿病肾病的后期，病人表现为周身浮肿，畏寒，腰痛，口渴肢冷等证，出现阴阳两虚，上燥下寒的症状表现，久病入络，气滞血瘀，瘀阻肾络，精气不能流畅，壅而外溢，常使蛋白尿顽固难消，大量蛋白尿的流出，可加速肾功能的恶化，会使病人过早的进入血液净化治疗，给家庭和社会带来了严重的负担。故张琪教授以栝楼瞿麦丸加减治疗终末期糖尿病肾病，能够有效缓解水肿情况，减少蛋白尿，改善肾功能。在临床治疗过程中，若精神萎靡，气短乏力，自汗，方中加人参、白术、当归、芍药以敛阴养血，柔肝理脾。若畏寒少尿，肢冷，性欲低下，可加熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天以补肾益阴，固摄精气。若腰痛如折，皮肤紫斑，舌质紫暗，加桃仁、红花、川芎、赤芍以活血祛瘀。若胸胁胀痛，善太息，加柴胡、枳壳、牛膝、砂仁以疏肝理气。若见恶心、呕吐、烦闷、皮肤瘙痒，加醋炙大黄，通腹泄浊祛瘀，使毒素浊邪从肠道中排出。陈志刚在临床上通过观察发现栝楼瞿麦丸能够有效的减少糖尿病肾病蛋白尿，他将30例患者随机分为治疗组15例，对照组15例。治疗组给予常规药物和栝楼瞿麦丸，对照组给予常规药物，观察2个月，结果治疗组患者的24 h蛋白尿明显降低，水肿情况减轻，疗效优于对照组。
复发性尿路感染
复发性尿路感染在中医学中属于淋证，现代医家认为淋证是由于肾虚，膀胱湿热，气化失司所致，临床表现为尿频、尿急、尿痛等。治疗上多以清热利湿，补肾固涩为主。张琪教授认为，复发性尿路感染病程日久，或长期服用苦寒之药，或忧思伤脾，或体虚劳倦，导致脾肾两虚，气阴不足，湿热留恋，其病症特点多为本虚标实，虚实夹杂。故临床上在疾病后期不仅表现为尿频、尿急、尿痛等下焦湿热的症状，同时还伴有畏寒肢冷，腰酸腿软，神疲乏力，手足心热等寒热错杂之症。故张琪教授予栝楼瞿麦丸加减，既能清上之燥热，又能温下之虚寒，助气化利小便之功效。若尿道灼热疼痛，加蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、金银花等清热解毒药，既不伤脾胃，又能清除下焦湿热之邪。若排除其他诱因，男性出现无症状性细菌尿或使用抗生素无效的尿路感染，症见阴囊湿冷，腰痛，女性可见白带清稀、畏寒，张琪教授辨证为下元阳虚，则以附子薏苡败酱散合栝楼瞿麦丸加减，取附子薏苡败酱散的温阳解毒排脓，清热利湿之功，又合栝楼瞿麦丸的清上温下之功效。
前列腺疾病
前列腺疾病是老年男性常见的一种疾病，根据其临床症状，可归属于中医的“淋证”“精浊”“癃闭”等范畴，其病位在膀胱，与肾、肝、脾、心等密切相关，以下焦湿热，膀胱气化不利为基本病机。症见：尿频、尿急、尿少，点滴而出，小腹不适等。治疗上多以清利湿热为主，但长期服用清热利湿之品，导致“水愈利而肾愈虚”，出现阳损及阴，阴损及阳，最终表现为阴阳两虚。故在病程中多伴有乏力、口干、腰痛、心烦、性功能障碍等症状。张琪教授认为，治疗本病在清热利湿基础上，要注重补肾益精，温阳健脾。并善用栝楼瞿麦丸联合六味地黄丸加减治疗前列腺疾病。若少腹胀痛加乌药、川楝子以行气止痛。若小便清长，性功能低下，阴囊潮湿，加淫羊藿、菟丝子、巴戟天以温补肾阳。若小便黄赤，加木通、车前子、蒲公英以清热解毒，利湿通淋。若前列腺质硬，可加三棱、莪术以加强软坚散结之功。若气虚无力，性功能减退，可加黄芪、党参、升麻、白术以益气健脾。
阳痿早泄
多数医家认为，阳痿早泄多由劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭导致肝、肾、脾、心功能受损，经脉空虚，经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿早泄。张琪教授认为，阳痿早泄病因虽多，但其发病基础是肾阳虚衰、下焦虚寒，历代医家对此也无异议。张琪教授还详述了阳痿早泄的发病过程，即下焦虚寒，致虚阳上亢，上热下寒，虚阳上逆，扰动心神，导致情欲妄动而发阳痿早泄。症见：阳事不举，精薄清冷，乏力，畏寒肢冷，夜尿清长，舌红苔黄腻等。张琪教授善用栝楼瞿麦丸加减治疗阳痿早泄，取得了显著的疗效。指出在临床常见的情况中，除了肾阳虚衰外，血、水、气郁滞，湿热互结，阳气不达也是常见的病因病机，故治疗中，张琪教授运用栝楼瞿麦丸加柴胡、枳实、赤芍、桃仁等活血化瘀之品。若滑精频繁，阴囊潮湿，加覆盆子、金樱子、益智仁以补肾固精。若口干口苦、易怒，加牡丹皮、栀子、龙胆草以泻肝火。
结语
栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，原文曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，主要用于治疗小便不利，消渴、水肿等证。然而多数医家因栝楼瞿麦丸组方中栝楼根与制附子的配伍，属于中药十八反的配伍禁忌，而不应用于临床。国医大师张琪教授在临床上常将栝楼瞿麦丸加减化裁用于治疗难治性泌尿生殖系统疾病，并取得了较好的治疗效果。张琪教授认为，只要辨证准确，病机符合寒热错杂，上燥下寒，阴阳两虚的其他疾病也可应用本方治疗。（来源：中国中医药报， 作者：金迪 长春中医药大学中医学院，张守琳 长春中医药大学附属医院）