指南与共识|甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）
【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113.
甲状腺围手术期甲状旁腺功能
保护指南（2018版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113
通信作者：朱精强，E-mail：zjq-wkys@163.com；田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com
为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association，CTA）于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。现结合其推广应用经验及循证医学研究结果，制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》，以指导临床实践。本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、腔镜和机器人手术。推荐分级见表1。
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1.1 甲状旁腺大小、数目及位置 甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育和解剖部位密切相关。甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为10～70 mg，多在35～40 mg［3］。甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。甲状旁腺颜色常随着年龄而变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及棕褐色之间变化。甲状旁腺的数目因人而异，尸检报道为2～11枚，多数人为4枚（我国人群为48%～62%），>4枚（主要为5枚）占2.5%～20.0%，3枚为2.0%～3.6%，我国人群中2枚者约占15.0%［4-5］。
多数甲状旁腺紧附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺位置相对固定，80%～85%集中在以甲状软骨下角（或喉返神经与甲状腺下动脉交点上方1 cm）为圆心、半径为1 cm的圆形区域内；约10%位置更高，位于甲状腺腺叶上极后方或咽后间隙；另约5%位置稍低，位于腺叶的中1/3后方，有时被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl结节所遮盖。下位甲状旁腺位置变异较大，大多数（约80%）位于甲状腺下极与胸腺之间的区域，其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域。尸检发现，80%的上位甲状旁腺和70%的下位甲状旁腺呈对称性分布，上、下位甲状旁腺均呈对称性者约为60%。
推荐1：熟悉甲状旁腺解剖及分布的规律有利于术中寻找甲状旁腺（推荐等级：A）。
1.2 血供 大多数甲状旁腺均由独立的终末型动脉供血（3级终末血管）。80%的病例可以发现1支动脉供血，少数由2支或更多动脉供血。80%上位甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉上行支，其余来源于甲状腺上动脉的分支或甲状腺上动脉与下动脉的吻合支［3］。下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉［4］。在部分病例中，尤其是当甲状腺下动脉缺失（1%～6%）时，下位甲状旁腺的血供可来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉、胸腺、纵隔、气管及食管等处动脉［2］。由于营养甲状旁腺的血管是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出，甲状旁腺静脉回流主要通过甲状腺被膜静脉网或甲状腺静脉主干回流，因此，手术中为了保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技术，即紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级终末血管，而不应结扎甲状腺上、下血管的主干。
推荐2：为有效保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技术紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的3级血管（推荐等级：A）。
1.3 甲状旁腺分型 统一甲状旁腺分型有利于甲状旁腺的统计及学术交流。朱精强团队于2013年根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度首次将甲状旁腺分为A、B两型，认为B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型不可能原位保留［1-2，6］。
推荐3：甲状旁腺分型有利于甲状旁腺统计及学术交流，可帮助判断甲状旁腺原位保留的难易程度。B型比A型更易原位保留，A1型比A2型更易原位保留，A3型不能原位保留（推荐等级：B）。
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由于术前诸多情况可能影响术中对甲状旁腺的辨认及保护，可以通过纠正影响因素或改变手术顺序来提高手术的安全性。除常规的甲状腺术前检查外，应常规行甲状腺及甲状旁腺的功能检查。
2.1 甲状腺功能检查 术前应常规检查甲状腺功能，评估是否存在甲状腺功能异常。中-重度甲状腺功能亢进及严重的甲状腺功能减退均可造成甲状腺实质充血肿大，血供成倍增加，导致术中出血增加，从而增加甲状旁腺损伤风险［7-8］。因此，甲状腺术前积极纠正甲状腺功能异常有利于提高手术安全性。
抗甲状腺药物加碘剂是经典的甲状腺功能亢进病人术前准备方式。对碘过敏的甲状腺功能亢进病人可采取特殊的术前准备［9］。积极的术前准备不仅能够减少术中出血，减少围手术期并发症尤其是甲状腺危象的发生。甲状腺功能低下者使用左旋甲状腺素替代治疗。
推荐4：术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁腺损伤，提高手术安全性（推荐等级：B）。
2.2 血清甲状旁腺激素水平检测 甲状腺术前检查血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及钙水平，有利于评估是否存在PTH异常，尤其对于再次手术病人至关重要。
若术前发现血清PTH水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能亢进及维生素D缺乏等。若术前诊断甲状旁腺功能亢进，应考虑是否存在意外甲状旁腺瘤、多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病（如肾功能衰竭长期透析等）［10-12］。由于嗜铬细胞瘤严重影响甲状腺手术的安全性，若术前诊断MEN 2，则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进。
若术前发现血清PTH水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺损伤的相关病史（如颈部手术史、颈部照射史等）、遗传性及假性甲状旁腺功能低下等［13］。同时，术前检查血清PTH水平可用于计算术后PTH下降率，有利于预测术后永久性甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生率，并指导术后补钙［14］。
推荐5：甲状腺术前检查血清PTH及钙水平，有利于评估手术风险及制定合理的手术方案，且有助于发现意外甲状旁腺瘤及MEN（推荐等级：B）。
推荐6：甲状腺髓样癌合并血清PTH水平升高，宜行血清、尿液儿茶酚胺检测及肾上腺影像学检查，以排除MEN 2。如诊断MEN 2则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进（推荐等级：A）。
推荐7：甲状腺术前血清PTH水平轻度升高须考虑是否存在维生素D缺乏（推荐等级：B）。
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3.1 甲状旁腺保护“1 X 1”总原则 以往共识推荐的甲状腺手术中保护甲状旁腺的“1 X”的总原则已被证明有效，但也有大量研究显示，常规自体移植至少1枚甲状旁腺几乎可避免术后发生严重的永久性甲状旁腺功能低下［15］。行中央区淋巴结清扫时，为了增加清扫的彻底性，移植下位甲状旁腺不仅能减少术后永久性甲状旁腺功能低下的发生，还可能降低淋巴结复发率［16］。因此，现在的总策略为“1 X 1”，“1 X”的含义同以往共识，后一个“1”的意思是对于具有中央区复发高危因素的病人，在原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺基础上，可策略性移植至少1枚甲状旁腺。
推荐8：甲状腺手术中甲状旁腺功能保护宜遵循“1 X 1”的总策略（推荐等级：C）。
3.2 术中甲状旁腺保护
3.2.1 肉眼辨认 术中肉眼辨认甲状旁腺是甲状腺外科医生的基本功，应根据其位置、外观及对缺血的耐受性等进行综合判断。甲状旁腺易与脂肪滴、淋巴结、迷走胸腺及异位甲状腺组织相混淆。鉴别要点包括位置、外观及对缺血的耐受性等因素。
推荐9：肉眼辨认甲状旁腺应根据其位置、外观及对缺血的耐受性等进行综合判断（推荐等级：C）。
3.2.2 显影技术 包括亚甲蓝染色、核素显像、纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术等。其中亚甲蓝染色、核素显像不建议用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认。
3.2.2.1 纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术 在初次手术中的应用可参考以往共识。再次手术中的应用：对于有甲状腺残留的病人，将纳米炭注射于残留甲状腺内有利于辨认和保护甲状旁腺［17］；对于无甲状腺残留、规范中央区淋巴结清扫术后的中央区淋巴结复发病人，术前采用超声引导下纳米炭淋巴结内注射定位，可能减少术中对甲状旁腺的损伤以及术后甲状旁腺功能低下的发生［18］。再次手术中使用纳米炭建议限于有甲状腺组织残留者，以及无甲状腺残留但有肿大的中央区淋巴结（怀疑或证实转移）病人。对于部分甲状腺残留病人，建议采用术前或术中超声引导下经带状肌穿刺甲状腺内注射适量（根据残留甲状腺的体积）纳米炭，可避免术中过度分离导致纳米炭外渗。对于无甲状腺组织残留病人，建议术前在超声引导下根据肿大的中央区淋巴结体积注射适量纳米炭。
3.2.2.2 追加注射法 追加注射法不仅有助于鉴别A1、A2型甲状旁腺与甲状腺表面小结节，而且有助于提高术者在术中辨认甲状旁腺的能力。
推荐10：不建议将亚甲蓝染色用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认（推荐等级：I）。
推荐11：核素显像（99mTc-MIBI）对正常甲状旁腺的识别率较低，不建议用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认（推荐等级：I）。
推荐12：纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术有助于甲状腺手术中辨认及保护甲状旁腺（推荐等级：B）。
推荐13：对于无甲状腺残留、规范中央区淋巴结清扫术后的中央区淋巴结复发，术前采用超声引导下纳米炭淋巴结内注射定位，可减少术中对甲状旁腺的损伤（推荐等级：C）。
推荐14: 追加注射法有助于A1、A2型甲状旁腺与甲状腺表面小结节的鉴别（推荐等级：C）。
3.2.3 手术因素
3.2.3.1 手术方式的合理选择 规范的手术方式是保护甲状旁腺的基础。不规范的手术方式易导致再次手术，而再次手术尤其是再次处理同侧中央区时，由于瘢痕粘连，甲状旁腺的损伤风险成几何级数增加。由于中央区淋巴结清扫是甲状旁腺损伤的重要因素之一［19］，而甲状腺滤泡癌仅有5%～15%出现颈淋巴结转移，故甲状腺滤泡癌仅行治疗性中央区（及颈侧区）淋巴结清扫。由此可见，规范的手术方式有利于减少再次手术风险，从而有效减少由此产生的并发症。
推荐15：规范的手术方式可有效降低甲状腺再次手术率，从而有效降低由此导致的甲状旁腺功能低下的发生率（推荐等级：A）。
3.2.3.2 精细化被膜解剖技术 精细化被膜解剖既能减少甲状旁腺意外切除，又能保证甲状旁腺血供得到最大限度的保留。其精髓在于切除甲状腺时，所有操作应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级血管。因此，在行甲状腺切除时，应仔细解剖及保留甲状腺上动脉后支、甲状腺下动脉主干（尤其重要）及甲状旁腺重要的营养支，以保证上、下位甲状旁腺的血供。采用精细化被膜解剖技术有助于原位保留除A3型以外的所有甲状旁腺及其血供。
3.2.3.3 尽量保留甲状腺下动脉主干及胸腺的中央区淋巴结清扫 甲状旁腺原位保留的关键在于保留其血供（活性或功能）。因此，在行中央区淋巴结清扫时，在保证清扫彻底性的前提下，应仔细解剖及尽量保留甲状腺下动脉主干（尤其重要）及甲状旁腺重要的营养支（如上行支供应上位甲状旁腺），以保证上、下位甲状旁腺的血供。同时，B2型（1.5%）、B3型（1.3%）甲状旁腺与胸腺关系密切，如果胸腺未被肿瘤累及，应尽量原位保留，以免意外切除B2型甲状旁腺及损伤B3型甲状旁腺的血供［1-2，20］。
推荐16：保留甲状腺下动脉主干及胸腺的中央区淋巴结清扫有助于原位保留甲状旁腺（推荐等级：B）。
3.2.3.4 甲状软骨下角区域的处理 由于上位甲状旁腺及其血供、少数下位甲状旁腺位于甲状软骨下角区域，而肿瘤对侧该区域很少发生淋巴结转移。因此，对于单侧甲状腺癌或再次手术时，如果甲状软骨下角区域（尤其是对侧）未发现肿大或黑染（应用纳米炭）淋巴结，可以不清扫该区域。如果有条件，术中可采用高频超声来确定该区域有无淋巴结。
推荐17：单侧甲状腺癌需要行双侧中央区淋巴结清扫时，如果对侧甲状软骨下角区域无肿大或黑染淋巴结，尤其是术中超声检查没有发现该区域有转移淋巴结，可以不清扫该区域（推荐级别：C）。
3.2.3.5 术中原位保留的甲状旁腺血供判断 目前，主要根据甲状旁腺颜色改变来判断其血供是否受损。当动脉损伤（缺血）时，其颜色逐渐变为苍白；当静脉损伤（淤血）时，其颜色逐渐变为暗红色或褐色。但是，仅根据甲状旁腺颜色改变判断其血供是否受损具有不可靠性［21］。当甲状旁腺缺血或淤血时，可采用刺破或挑开甲状旁腺被膜，观察其是否出血及颜色变化，从而判断其血供损伤程度。部分学者采用利多卡因局部浸润甲状旁腺及其周围组织，扩张痉挛血管，观察其颜色变化［22］。可见，采用上述方式结合颜色改变可能更利于判断甲状旁腺血供是否受损及是否能原位保留。
3.2.3.6 减少甲状旁腺意外切除 甲状旁腺意外切除是甲状腺术后永久性甲状旁腺功能低下发生的独立危险因素之一，其发生率为3.7%～29.0%［23-25］。除了术中仔细辨认甲状旁腺外，减少甲状旁腺意外切除最重要的方法是常规在切除标本中仔细寻找甲状旁腺［26］。
推荐18：甲状腺手术中在切除的甲状腺及中央区淋巴脂肪组织中仔细寻找有无甲状旁腺组织，有利于减少术后甲状旁腺功能低下的发生（推荐等级：C）。
3.2.3.7 合理使用能量器械 大多数能量器械在使用时不可避免地产生热量，可能对甲状旁腺等重要结构造成热损伤，具体可参考2017版《甲状腺外科能量器械应用专家共识》［27］。
推荐19：合理运用能量器械可减少术中甲状旁腺及其血供损伤（推荐等级：B）。
3.2.3.8 术中确认甲状旁腺的方法 术中确认甲状旁腺的方法主要包括冰冻病理学检查（仅切取1 ～2 mm甲状旁腺组织送检即可）及检测组织液中PTH浓度（如电化学发光法、免疫层析法、胶体金免疫试纸法等）。前者是术中证实甲状旁腺的金标准，但该方法需切取部分甲状旁腺送检，会损失部分甲状旁腺组织，从而减少自体移植甲状旁腺的组织量，且耗时长、费用高，对病理科医生要求较高；后者操作简便，胶体金免疫试纸法所需时间更短（2～12 min），无甲状旁腺组织丢失，可用于自体移植或原位保留的甲状旁腺确认［28］。
3.2.3.9 甲状旁腺自体移植 即时自体移植甲状旁腺存活率>90%，而延迟自体移植受限于冰冻保存，存活率<70%［29-30］。因此，建议常规行甲状旁腺即时自体移植。研究表明，甲状旁腺离体后，在室温生理盐水保存30 min后可见染色质固缩、少量线粒体肿胀变圆；而在4 ℃培养液或生理盐水中保存30 min后甲状旁腺细胞超微结构未见明显变化。故延迟自体移植常用于继发性甲状旁腺功能亢进病人术后永久性甲状旁腺功能低下的治疗。
甲状旁腺自体移植方法包括颗粒包埋法和匀浆注射法。由于匀浆注射法时组织剪切得更碎，与周围组织接触面积更大，不容易发生中心缺血坏死及周围血肿形成，可能更有利于移植物存活［31］，但也有文献报道颗粒包埋法效果更佳［32］。无论采用何种自体移植方法，移植成功的关键是充分剪（切）碎甲状旁腺组织，并将其分散放入（注入）移植部位。
甲状旁腺自体移植常选择的移植部位包括肌肉和皮下。由于肌肉血供丰富，移植的甲状旁腺组织更易获得血供，故推荐肌肉移植。颗粒包埋法最常选择的肌肉移植部位是胸锁乳突肌，其他肌肉移植部位还包括带状肌、斜方肌、三角肌等。匀浆注射法可选择任意肌肉。为了便于术后监测移植物功能（科研需要），前臂肌肉（如肱桡肌）及皮下组织也常作为移植部位。通过检测双上肢静脉血清PTH水平，评估移植物是否存活［33］。甲状腺手术记录应详细描述甲状旁腺情况，以便于再次手术或其他手术时减少对移植的甲状旁腺损伤。
推荐20：甲状旁腺自体移植是保留其功能的措施之一（推荐等级：A）。
推荐21：胶体金免疫试纸法可用于术中快速确定甲状旁腺组织，从而缩短甲状旁腺离体时间，保证移植的甲状旁腺质量（推荐等级：C）。
推荐22：行甲状旁腺即时自体移植时，建议采用4 ℃无菌生理盐水或培养液保存离体甲状旁腺组织，并尽早移植（推荐等级：B）。
推荐23：甲状旁腺自体移植成功的关键是充分剪（切）碎甲状旁腺组织及分散放入（注入）移植部位（推荐等级：C）。
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4.1 术后监测血清PTH及血钙水平 术后监测血清PTH及钙水平有利于诊断甲状旁腺功能低下及低钙血症，指导临床补钙。术后30 min至5 d检测血清PTH水平有利于预测低钙血症及永久性甲状旁腺功能低下的发生［14，34-36］。同时通过检测中央区引流液中PTH水平结合血清PTH水平，可能更好地帮助预测手术后甲状旁腺的功能情况［37］。甲状腺术后应常规监测血清PTH及血钙水平，其频度可根据具体情况决定，可选择术后1、3 d及1个月复查血清PTH及钙水平。如果术后1个月血清PTH及钙水平仍然低于正常或有低钙症状，应继续复查血清PTH及钙水平直至恢复正常或长期监测。
推荐24：甲状腺术后检测血清PTH及钙水平，有利于判断是否存在甲状旁腺功能低下及低钙血症，指导临床补钙（推荐等级：B）。
推荐25：甲状腺术后早期检测血清PTH水平可预测低钙血症及永久性甲状旁腺功能低下的发生（推荐等级：B）。
4.2 术后甲状旁腺功能低下的治疗 术后甲状旁腺功能低下的治疗是为了减少发生低钙症状及促进甲状旁腺功能恢复，治疗方法主要包括补充钙剂、维生素D治疗及PTH治疗。补钙治疗包括两种方式：预防性（常规）补钙与治疗性补钙。甲状腺全切术后预防性（常规）补充钙剂和维生素D是减少低钙症状发生（可减少约10%）的最有效方式［38-39］，同时积极补钙可能有利于甲状旁腺功能的恢复［40］。预防性补钙常采用口服碳酸钙每次500～1000 mg，每日3次，同时可加服维生素D［41］。治疗性补钙是指甲状腺术后病人出现低钙症状才进行补钙治疗，可采用静脉和（或）口服补钙，剂量由临床症状、血清PTH及钙水平决定。该方法存在一些缺点，即每例病人对低钙耐受程度不同，导致血钙下降程度与临床表现不一致，增加判断难度及风险。因此，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）推荐甲状腺术后预防性（常规）补钙［41］。
推荐26：甲状腺全切除术后预防性补钙有利于减少低钙症状的发生（推荐等级：B）。
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甲状腺手术围手术期甲状旁腺功能保护是一个系统工程，术前合理控制各种合并症，术中在“1 X 1”总原则下，选择合理的手术方案，采用精细化被膜解剖技术，结合各种辨认甲状旁腺的方法及合理应用高级能量器械，提高甲状旁腺辨认率，降低意外切除率，提高自体移植成功率，术后选择合理的治疗方式，才能有效预防术后甲状旁腺功能低下的发生。
声明：甲状旁腺功能低下是甲状腺手术后的常见并发症，即使经验丰富的医生进行规范操作，同时应用本指南相关技术，仍有少数病人不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能低下。
《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈光，程若川，代文杰，樊友本，耿中利，郭朱明，贺青卿，黄韬，嵇庆海，姜可伟，黎洪浩，李小荣，李晓曦，李新营，李兴睿，李志辉，凌瑞，刘绍严，卢秀波，罗定存，秦华东，秦建武，苏安平，苏鹏程，苏新良，孙辉，田文，王朝晖，王军，王平，王宇，魏涛，邬一军，吴国洋，徐波，徐震纲，杨安奎，余济春，曾庆东，张柏，张浩，张艳君，张园，赵代伟，赵文新，赵永福，朱精强
执笔者：朱精强，田文，苏安平
（参考文献略）
（2018-09-15收稿）