第一节 发热

正常人的体温受大脑皮层及下丘脑体温调节中枢的控制,通过神经体液因素调节使机体产热与散热过程呈动态平衡,从而使体温保持在相对恒定的范围内。当致热原或其他因素作产热增加和/或散热减少,使体温升高超出正常范围称为发热fev任何原因造成机体用于机体,引起体温调节中枢功能紊乱,产热大于散热,则出现体温升高体温是指机体内部的温度,但通常只测体表温度来观测体温的变化。正常人体温一般为36-37℃,因测量方法不同而略有差异(详见第二篇第二章第一节)。正常人体温可有一定的生理波动范围,一般下午体温较早晨稍高,体力活动进餐、情绪激动等因素均可使体温暂时升高,但一般24h内波动的范围不超过1℃。在不同个体间体温也存在差异,小儿体温较成人稍高;老人体温较青壮年人稍低;妇女体温在月经前及妊娠期稍高于正常。另外,高温环境下体温也可稍升高。

病因
  发热的病因很多,临床上大致分为两大类,以前者多见。
   (一)感染性发热
   各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、旋体、真菌、寄生虫所致的急、慢性感染均  出现发热。其中细菌和病毒感染最为多见。
   (二)非感染性发热
   主要包括以下几种原因:
   1.无菌坏死组织物质的吸收由于组织细胞坏死组织蛋白分解及坏死产物的吸收引起的无菌性炎症引起的发热,也称吸收热。常见于:①机械性、物理性或化学性的损伤,如大面积烧伤、大手术后组织损伤等引起的发热;②各种肿瘤及血液病,如癌肿、淋巴瘤、白血病、急性溶血等所引起的组织坏死及细胞破坏;③血管栓塞或血栓形成引起的组织坏死,如心肌梗死肺梗死、肢体坏死等。
   2变态反应由于抗原抗体形成复合物,引发炎症反应,如风湿热、药物热、血清病等。
   3内分泌与代谢障碍性疾病如甲状腺功能进引起产热过多;大量脱水引起散热减少等。
   4.体温调节中枢功能紊乱由于物理、化学或机械性因素,直接损伤体温调节中枢使其功能失常而引起发热。如脑出血、脑外伤、中暑、重度安眠药中毒等
   5.皮肤散热减少的疾病如广泛性皮炎、鱼鳞病等,使皮肤散热减少而引起低热;慢性心力衰竭时尿量减少及水肿,组织散热障碍,也使体温升高。
   6.自主神经功能素乱因自主神经功能紊乱影响正常体温调节,多为低热,属功能性发热,见于夏季低热,生理性低热等。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。

发生机制
   由于各种原因导致产热增加或散热减少,则出现发热。发热机制分为致热原原理和体温调节障碍所致发热两大类。
   1.致热原性发热致热原又可分为外源性和内源性两大类。
   (1)外源性致热原:包括病原体及其代谢产物、炎性渗出物、抗原抗体复合物等,多为大分子物质,它们不能通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢,但能激活白细胞生成和释放内源性致热原而引起发热。
   (2)内源性致热原:分子量较小,可通过血-脑屏障直接用于体温调节中枢,使体温调定点上移,对体温重新加以调整并建立新的平衡。一方面,通过垂体内分泌系统使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵挛产生寒战,产热增多;另一方面,通过交感神经使皮肤血管及立收缩,排汗停止,散热减少。于是产热大于散热,体温升高,引起发热。
  2.体温调节障碍引起发热常见于以下几种情况:
   (1)体温调节中枢损伤:如颅脑外伤、出血、炎症等。
   (2)引起产热过多的疾病:如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。
   (3)引起散热减少的疾病:如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

临床表现
  1.发热程度以口腔温度为标准,按发热的高低可分为:
   (1)低热37.3-38℃
   (2)中等度热38.1~39℃。

(3)高热39.1-41℃。
   (4)超高热41℃以上。
  2发热的临床过程及特点一般可分为以下三个阶段。
   (1)体温上升期:该期产热大于散热。临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗畏寒或寒战等。体温上升有以下两种形式:
   1)骤升型:体温急剧升高,几小时内达39~40℃或以上,常伴寒战。常见于肺炎球菌肺炎、疾流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液反应等。
   2)缓升型:体温逐渐上升,在数日内达高峰,多不伴寒战。常见于伤寒、结核病等。
  (2)高热期:该期产热与散热在较高水平保持相对平衡。临床表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快加深、出汗等。体温上升到高峰后持续时间的长短可因病因不同而有差异,如疟疾可持续数小时,肺炎球菌肺炎、流行性感冒可持续数天,伤寒可持续数周。
  (3)体温下降期:由于病因消除,散热大于产热使体温下降至正常水平。临床表现为出汗增多,皮肤潮湿。体温下降有以下两种形式。
   1)骤降:指体温可在数小时内降至正常,常伴有大汗。见于疟疾、急性肾盂肾炎、肺炎球菌肺炎、输液反应等。
   2)渐降:指体温数日内逐渐降至正常,如伤寒、风湿热、结核病等。
  3.热型及其临床意义把不同时间测得的病人体温数值分别记录在体温单相对应的位置上,并将各体温的数值点依次连接起来,形成不同形态的体温曲线,称之为热型。不同的发热性疾病可有不同的热型,对疾病的诊断和鉴别诊断有一定的意义。临床上常见的几种热型如下:
  (1)稽留热:体温恒定地维持在39~40℃或以上,持续数日或数周,24h内体温波动范围不
超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等

(2)弛张热：体温常在39°C或以上，波动幅度大，24h内体温波动范围可超过2°C，且最低的体温仍高于正常水平。常见于败血症、化脓性炎症、风湿热、重症肺结核等，又称败血症型      (3)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速下降至正常水平，无热期可持续1d至数天，如此高热期和无热期反复交替出现。如此反复。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等                          (4)波状热:体温逐渐上升大39°C或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后有逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁氏菌病                                                                                          (5)回归热:体温骤然升到39°C或以上，持续数天后又恢复至正常水平，高热期与无热期持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病                                                                    (6)不规则热:发热的体温无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管炎、流行性感冒等

伴随症状

1.发热伴寒战  见于肺炎球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾发热的初期、药物热、急性溶血性疾病等

2.发热伴结膜出血  常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等

3.发热伴口唇单纯疱疹  多见于急性发热性疾病、如肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等

4.发热伴淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
   5.发热伴出血多见于重症感染、急性传染病和某些血液病,如重症肝炎、败血症、重症麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、急性白血病重型再生障碍性贫血等。
   6.发热伴皮疹见于水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。此外,风湿热、结缔组织疾病、药物热等亦可见于各型皮疹。
   7.发热伴肝脾肿大见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、胆系感染、败血症、伤寒及副伤寒、疟疾、黑热病、急性血吸虫病、白血病、淋巴瘤等。
   8.发热伴关节肿痛见于败血症、猩红热、缔组织病、风湿热、布鲁氏菌病等。
   9.发热伴昏迷先发热后昏迷者,常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热者,常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。

问诊要点
   1.发热情况起病缓急、有无原因和诱因、热程度、发热持续或间歇的时间退热情况等。
   2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
   3.诊治经过药物名称、剂量、疗程、疗效等。
   4.患病以来一般情况。
   5.流行病学情况询问是否到过流行病疫区,有无接触过传染病病人及发病季节等血吸虫病、肾综合征出血热、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等传染病的诊断有重要意义