娄绍昆先生桂枝类方治验-2
第 104 期 临床技术篇
编者按：娄绍昆先生浙江省温州市人。浙江温州市卫生干校中医学高级讲师。浙江省高等自学考试中医专业毕业。市中医学会常务理事。从事中医基础理论教学与脊柱相关疾病、中医顺势疗法的研究工作。擅长疑难病证的诊治，在《伤寒论》研究方面用力颇多。撰有《〈内经〉反治法新探》等20篇论文。著有《中医人生》，2012年由中国中医药出版社出版，它是一部历史科普书，也是一部生活史，也是一部学术史。书中记述了温州几位中医学家，不仅承接了民国年间陆渊雷等人倡导的“中医科学化”，而且还把日本汉方医学对于《伤寒论》的研究成果，在广大农村进行验证，践行了由“《伤寒论》被《内经》化”，再到“《伤寒论》去《内经》化”的学术探索。从这本书里，看到那个时期、那个地方的民间中医们，是如何生活，如何看待中医学术，以及如何依靠中医学术而生活的。
脚尖
发冷即腹部不适而腹泻的农民
患者男，今年50岁，农民，永强人。素来身体健康，好像从来没有生过疾病。但近5年来，经常感到脚尖发冷，特别是在夏天，一感到脚尖发冷腹部就不适服，随即腹泻。今年发病比往年更加频繁，手足也出现痉挛的状态，这是过去所没有的现象，所以患者心中有点恐慌。期间也到过医院看过许多医生，都认为是肠道功能紊乱，治疗后没有明显疗效。算起来患者和我也是个远房亲戚，于是上门求诊。
初诊于2005年7月10日。
经诊察，除以上症状外，另有：冬日盗汗，夏天自汗，口淡不渴，但是脉舌无发现异常。腹诊时发现腹肌薄而无力，初步印象是桂枝汤证，患者夏日脚冷引发腹部不适的症状特征，使我想起日本汉方经验口诀：“夏日足冷而腹痛者，桂枝加附子汤。”，于是我投桂枝加附子汤7帖治疗，以干姜易生姜。其实这个方剂就成为桂枝汤与四逆汤的合方了。
服药一星期后，于7月17日复诊。患者说：汤药入口后全身通畅，感到很舒服，就好像遇见了一个久违的朋友一样惊喜。同时脚尖发冷腹部不适而腹泻的症状似乎也有所改善。
因上方有效，继续投予桂枝加附子汤7帖。
又服药一周后，药物的作用已经渐渐地显示出来，手足时有发生痉挛得症状已经消失，脚尖发冷腹部不适而腹泻的症状也有明显好转。然而自汗依然如故。
根据以上症状，投予原方加玉屏风散，并要求患者连服二周以后停药观察。
此后，病人连续服用桂枝加附子汤加玉屏风散合方1个月，诸症消失而停药。1年后遇见他的家人，得知此病已愈。
体会：
1、经方医学要重视口诀：“医学别传，不立文字。”
晋葛洪《抱朴子·明本》：“岂况金简玉札，神仙之经，至要之言，又多不书，登坛歃血，乃传口诀。” 唐岑参《下外江舟中怀终南旧居》诗：“早年好金丹，方士传口诀。”
经方医学的主要特点就是随证治之，方证相对，类证鉴别。以上病案如果追究病因病机就比较困难，然而方证辨证，结合汉方的经验口诀却显得简单而有效，临床医生何乐而不为呢？
2、这个病案中的“脚尖冷”，为什么不考虑加细辛？
细辛治疗宿饮、停水故治水气在心下而咳满。这个患者 “形寒肢冷、汗多下利”是典型的四逆汤证，所以加附子，易生姜为干姜，使之方证相对应。
长期服用降压药导致中风的患者
患者为男性，今年70岁，高血压病20多年，长期服降血压药。二个月前突然摔倒，处于昏迷状态。经住院检查，确诊为脑梗阻，缺血性中风。经治疗，病情好转而出院，可是右侧手足完全瘫痪了，变成了右半身不遂。
于2006年4月17日求诊于中医进行调理。
患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血压正常。右半身不遂后不能行走，右手握物无力，右足稍微能活动一些。恶风恶寒，肢冷自汗，小便无力，大便每天有自然便排出，睡眠尚可，下肢时有浮肿。舌大淡暗，薄白苔，脉缓，腹肌按之无力，脐部悸动。
对此，病人不愿意针灸，试投桂枝汤加附子白术茯苓治疗。
桂枝10白芍10，甘草5，生姜5片，大枣3枚，附子10，白术10，茯苓15。
一个月后，病情有明显好转，手握力度增加，在家中能拄着拐杖行走了。在原方的基础上进退加减化裁，连服半年，有明显进步，现在不需拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃饭。总之生活能够勉强自理，身体状态稳定。
体会：
1、患者高血压病20多年，长期服降血压药，血压控制得很好，避免了出血性中风然而却迎来了意想不到的缺血性中风，所以人们需要反思西医降血压疗法的得失。
2、经方医学临床对中风的预防与中风后遗症的诊治有一定的作用。根据临床方证辨证大量病例的统计，实证病人出现大柴胡汤证、三黄泻心汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、防风通圣散证较多；虚证病人出现金匮肾气丸证、镇肝熄风汤证、补阳还五汤证为多；一般病人出现桂枝汤加附子白术茯苓证、小续命汤证较多。在一般病人之中，胖人中风后遗症小续命证较多，瘦人中风后遗症桂枝汤加附子白术茯苓证较多。
3、桂枝汤加附子白术茯苓其实就是桂枝汤与苓桂术甘汤、真武汤的合方。刘渡舟老师认为脑梗阻一病要考虑“水气上冲”，苓桂术甘汤与真武汤是治疗水气病的主方，所以在方证相对应的背后，还有许多深层次的东西值得进一步研究。
4、对于中风的诊治，后世医学与经方医学有非常不一样的认识。离开临床的真中风、类中风过于偏重病因病机理论方面的探讨，与临床实践不甚符合，对初学者有先入为主的误导作用，使其不敢使用辛温剂。张山雷的《中风斠诠》对续命汤等辛温剂治疗中风也是持反对态度的，并谓喻嘉言等人引用此方“论者新奇，病者无命。”
5、不要把现代药理的结论作为辨证的金指标。如认为麻黄、桂枝有升高血压的作用，因此高血压、中风病人基本都被禁用。如治疗与预防中风极为有效的防风通圣散的说明书就是这样写的。其实防风通圣散、桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤治疗中风后遗症是临床反复筛选出来的方药，不是医师闭门造车的产物。在唐代诊治中风后遗症基本上就是运用枝汤加附子白术茯苓与续命汤这类方子，《千金要方》中光是以“续命汤”为命名的方就有十来个，不同的药物组合的大续命汤就有四个，其它如小续命汤、麻黄续命汤，续命煮散、西州续命汤等。用药不离辛温，这些方药对于改善心脑血管的循环起了积极的作用。日本汉方家曲直濑玄朔于安土桃山时代用续命汤治愈天皇的脑中风，就是一个著名的病案。医师的脑子中没有十分的把握，面对天皇这样的病人，岂敢投用续命汤？
6、重视血清药理学与血清药物化学的研究新动向。
血清药理学实验方法是首先给动物服药，然后取其血清作为药物源进行药理学观察。粗制剂和复杂的成分经过消化已吸收分布，代谢排除等体内过程，再取含药的血清进行药理实验，比较接近药物体内环境中产生药理作用的真实过程，适用于中药，特别是复方进行药效评价及其作用机制的研究，还可进行血清药化学及药动力学的研究。
血清药物化学主要是研究血清中的化学物质，观测血清中外源性活性物质及其作用和代谢规律，是近年来迅速发展起来的研究中药药效物质基础较为科学的一种方法。
血清药物化学的优点：①能防止中药粗制剂本身理化性质(各种电解质、鞣质、不同的pH值、渗透压等)对实验干扰，能模拟药物体内过程，实现体外实验的有效性。②可避免直接体外实验可能得出的错误结论。血清药物化学研究方法还是有其不足之处：① 从胃肠吸收的中药有效成分在体内是进入血浆，而非血清；②凝血过程有一系列酶生成，同时刺激白细胞释放溶酶，这些酶可能降解某些中药成分；③制备与灭活血清过程会导致中药成分与中药介导体内释放物质损失, 因此,血清药物化学在血栓与止血领域研究中受到限制 。④血清药物化学主要适用于研究通过血液而起治疗作用的中药，而对于一些有效成分不通过血液起作用的药物，如一些外用药、靶向制剂和直接刺激胃肠道药物则不太适合用此方法
血清药物化学研究方法的建立，开创了中药复方研究的新局面，为研究中药药效物质基础和阐明中药作用的物质基础提供技术支持；而开展中药血清药物化学与中药血清药理学协同研究，将有助于揭开中药复方作用的物质基础和作用机制这个黑匣子。中药指纹图谱现已成为中药物质基础研究的一种新模式和研究体系 ，如果利用指纹图谱的建立与血清药物化学相结合，就能更加清楚地阐述中药的药效物质基础。
荨麻疹反复发作的中年妇女
患者为中年妇女，面色苍白，呈贫血状。患荨麻疹反复发作3年，以前都是用中药治疗，颇有效果，但是总得不到根治，非常苦恼。近外出旅游后归来，又发作，于是又来求诊。
2013年1月5日初诊：
经诊察，患者荨麻疹以手足及腰部与大腹内侧居多，像火柴头大小，色略红，隆起于皮肤，严重瘙痒。经打针吃药、外涂药膏等多种方法治疗均不见好转。另有：恶风，口渴，烦躁面红，烦热有汗。脉浮紧，舌淡红薄白。经净1周，月经量少色暗。腹诊，无特别指征。大小便正常，食欲尚可。
根据以上症状，投予桂枝二越婢一汤3帖治疗。（桂枝10 白芍10 生姜3片 大枣3颗 甘草5 生麻黄5 杏仁10 生石膏15，）并嘱其药要温服，服后躺在床上用棉被盖着，以微微汗出为好。
但是，患者服用第一帖药后，荨麻疹发作的更为厉害，打电话来询问要不要再服，我认为可能是瞑眩现象，要其继续服用。没等三帖药服完，奇迹出现了，荨麻疹全部消退，过去从未如此快捷结束的病程。
2013年1月9日复诊。患者出现口苦、尿黄、头晕，脉弦细等症状。投予小柴胡汤加防风荆芥5帖治疗。
停药至今，已一年过去了，未见复发。
体会：
1、桂枝二越婢一汤，即大青龙之变制。大青龙是发汗兼清内热之重剂，桂枝二越婢一症状较轻浅，辛凉小发汗之剂。李同宪老师认为桂枝二越婢一与大青龙都是介于表里之间的过渡证态，桂枝二越婢一汤是桂枝汤与白虎汤之间的过渡证态，大青龙汤是麻黄汤与白虎汤之间的过渡证态。
2、伤寒论第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少（脉微弱者，此无阳也，不可发汗），宜桂枝二越婢一汤 。”条文中的“ 脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”在康平本中仅仅是（脉微弱者，不可发汗）。然而，后世医家为“此无阳也”四个字作了不少的研究，看来也是枉费心力。
3、桂枝二越婢一汤证临床轻度发热恶寒，热多寒少，必须兼有烦躁面红口渴喜冷等内热现象。荨麻疹发作时的瘙痒即可视为“烦躁”。
4、这是一个合方，在康治本与金匮要略中都没有出现，在宋本伤寒论才出现，可见伤寒论的文本也是从简单渐渐地走向成熟。
5、经方医学治疗荨麻疹要牵涉到几十个方证，比较广泛地反映了荨麻疹发病时的真实的临床病象，只要方证相对应就能取得疗效。（任诚编译的《日本汉方医学皮肤病治疗辑要》是一本很好的临床参考书。
哮喘反复发作的小儿
10岁的少女，因哮喘反复发作来诊。
该患者3岁那年，因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁那年，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好，除了每次都能控制之外，发作的次数大为减少。此后的三四年期间里，哮喘一次也没有发作。一星期前，因受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，但咳喘依然。因其外公又想起了中医，故特来我处诊治。
初诊于2009年11月8日。
该患者消瘦憔悴，肤黄面白。当时的症状主要是：头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。恶寒发热，体温在37,6℃--38℃之间。
根据以上症状，考虑用桂枝加厚朴杏仁汤，一剂后热退哮减，三剂后症状消失。
此后，2011年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏甘石汤3帖而愈。
体会：
1、临床上小儿哮喘比较多见，经方诊治疗效很好，所以需要加强对其诊治方法与规律的研究。
2、桂枝汤加厚朴杏仁汤证在康治本《伤寒论》和《金匮要略》里都还没有出现，一直到宋本《伤寒论》中才看到。根据日本汉方家的细密考证，宋本《伤寒论》是在《金匮要略》和康治本《伤寒论》的基础上产生，然而《金匮要略》又是在康治本《伤寒论》的基础上产生。这可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作一直没有停顿，直到张仲景的《伤寒杂病论》的出现才告一个段落。
3、在这里桂枝汤加杏仁厚朴汤证通过两条不同的起病原因而发生，一是第18条：“喘家作,桂枝汤,加厚朴杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引动宿疾遂使哮喘发作；二是第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。
4、我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏仁汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的。
发热咳喘恶寒无汗——麻黄汤；
发热咳喘恶寒有汗——桂枝汤加杏仁厚朴汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏仁汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。
发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。
因患滑膜炎而停学回国治病的留学生
患者为18岁的少女，于2002年10月11日初诊。
该患者是旅法华裔女学生，一年前因一次体育运动外伤引发两膝肿痛，西医诊为滑膜炎，经常规治疗，时时反复。在国外也接受过半年的针灸、刺血、拔罐治疗，但是效果不明显。最后决定停学回国治病，求诊于中医药。
患者中等个子，发育正常。主要症状表现为，两膝肿痛怕冷及行走无力。膝关节不只是步行时疼痛，就是坐久了也会肿痛难忍。另有月经量少色暗痛经的症状。大便正常，一天一次。因为患者经过长时间的针灸治疗，所以很害怕针刺。
根据她双膝的畏冷肿痛以及行走无力的症状，投予桂枝汤加附子白术。
桂枝10、白芍10、甘草5、生姜5片、大枣3枚、附片10、白术10，7帖。
服药一周后，于10月18日复诊。据患者说，没有明显的疗效。再三斟酌，自认为方证辨证没有问题，需要其耐心服药以待体能的康复。继续投予原方15帖。
从10月11日初诊至11月6日，已经连续服药3周，但病情还是不见进展，病人逐渐失去信心。考虑到月经方面的情况，我在原方的基础上加桂枝茯苓丸，15帖。
11月22日复诊，疗效明显，患者两膝肿退痛减，行走也变得轻快。月经方面的情况也有好转，月经量稍有增多，痛经的时间和疼痛程度也稍有减轻，但是经色暗黑有块依然如前。守原方不变，再服15帖。并嘱其用艾条自灸膝眼两穴。
经过一个多月的坚持治疗，身体基本恢复到正常状态，患者高高兴兴的出国读书去了。
一年后回国，登门道谢，并津津有味地讲述自灸半年的经过。想不到她每天同时用两条艾条分别熏灸膝眼两穴，不小心烫伤了皮肤好几回。她说当皮肤烫伤起泡溃烂时，也没有停止熏灸，只不过把熏灸点稍作上下位置的变动而已。
体会：
1、桂枝汤加附子白术在诊治腺病质体质病人的关节炎与腰椎病中发挥着很大的作用，如果配合针刺等外治法其疗效更好。
2、民间经方研究者费维光先生认为桂枝汤加附子白术这个方剂能够治疗神经痛。他的一个自验例值得临床医生重视。病例记录如下：
在70年代初的一天，费维光想蹲下来抱抱四岁的大女儿，刚一下蹲就发生剧烈腰痛。找了一个孩子用小拳头轻轻地捶捶腰，谁知道捶了以后疼痛不仅仅没有减轻，反而更加厉害。无奈之中进了医院的电疗室。经电疗以后，疼痛消失。谁知道刚刚走几步又发生剧烈的腰痛，医生也一筹莫展，只得请朋友背回家自疗。根据自己属于自汗体质，就选取桂枝汤加附子白术的方药试试，服用了3帖以后，疼痛明显减轻，又服用了3帖而痊愈。
子宫下垂的妇女
患者是一位瘦长身材，面色黄暗的35岁妇女。因尿频尿残留与少腹部胀满不适，经西医诊断为女性尿道膀胱综合征、中度子宫下垂，建议中医药治疗。在某医院服用大剂量的补中益气汤、归脾汤与升陷汤，但疗效不明显，后经人介绍来我所诊治。
1999年11月5日初诊。患者已正常生育过一个男孩，现今已7岁。有过2次人流史。经诊察，心悸肢冷，腰冷胀痛，头痛恶风。脉细弱，舌暗淡红。大便先硬后溏，小便清，但是尿频尿短而残留。近来少腹部不适，卧床休息后稍有好转，因子宫下垂，痛苦难言。腹诊，腹部皮肤薄，深按之腹直肌拘挛。
根据以上症状，我一开始从腰冷胀痛，大便先硬后溏入手，使用桂枝汤与肾着汤合方，连服2周后虽然心悸肢冷，头痛恶风，腰冷胀痛有所改善，然而病情的总体趋向没有大的进步，特别是少腹部不适，疲劳时的下坠感依然，尿频尿短而残留现象反而更为不适。反复考虑以后，使用桂枝汤和五苓散的合方7帖，还是龃龉不合，功败垂成。再三再四地琢磨还是不得其解，于是寻求前人的临床经验。后来在日本江户时代后期著名汉方家宇津木昆台(1779年-1848年)的《古训医传》中看到他把治疗“手足厥寒，脉细欲绝”的当归四逆汤成功地使用于子宫下垂的病人的经验，于是受到启发。特别是拜读了大塜敬节临床治疗子宫脱出的医案，发现自己辨证的偏差。于是就改投了当归四逆汤治疗。
当归10，桂枝10，芍药10，细辛3，甘草3，通草5，大枣5枚，7帖。
服药一星期后，腰冷胀痛与少腹部不适减轻，大便正常，只是尿频尿短、手足厥冷与子宫下垂的症状依然，继续投予原方加吴芋5、 生姜5片，变成了当归四逆加吴芋生姜汤，再给予7帖。
于12月18日复诊，服药后有明显效果，患者又自行服用7帖。子宫下垂症状大为好转，工作劳累之后也少有脱出。当归四逆加吴芋生姜汤不变，只是调整其药物的分量，再继续服用10帖。
事后失去了联系，没有了消息。直至2000年的夏天，才从其介绍来诊的亲戚口中得知病症已经痊愈。
体会：
1、一些多个主症的病人，八纲辨证不难，然而方证的选择颇费心力。歧路亡羊，并非奇怪。细心进行类证鉴别，积极翻阅前人临床记录极为重要。
2、虽然当归四逆汤、当归四逆加吴芋生姜汤早就耳熟能详，对于其治疗目标——冻手冻足，四肢厥冷性外感也融入心中，然而也会形成思路固化。其后果就是面对千变万化的临床病症有时会熟视无睹一筹莫展。所以经方医学的学习要与时俱进，广泛阅读，扩大视野，努力靠近《大学》所说的：“苟日新，日日新，又日新”的境界。