腹腔镜联合经会阴直肠筋膜前平面的泌尿生殖与消化间平面的建立

经直肠前平面手术是一个新开发的重要术式。本例属第三例该手术。

头低脚高截石位，升高手术床。分腹腔和会阴两个手术组。

王德娟主任行腹腔镜建立精囊输精管后平面。

会阴手术：缝线牵拉绷紧肛门皮肤，取3点到9点直肠色素环外皮肤切口。9点、12点、3点各加一道1cm长纵切口增加手术空间。

电刀直接切开皮肤、皮下组织，即可见到直肠筋膜与会阴体筋膜间平面。水平及纵深方向扩大直肠筋膜与会阴体筋膜间平面。longstar会阴拉钩拉开切口。在会阴体的深部水平，可以见到直肠两侧的肛提肌，中间则可以见到一块正三角形肌肉，尖部附着在尿道筋膜后方。中间这块正三角形肌即是尿道直肠肌。所以，从总体解剖上，尿道与直肠成哑铃状，中间连接部分是尿道直肠肌。尿道和直肠间、尿道直肠肌两侧是尿道直肠凹陷。整个哑铃被肛提肌环围绕，尿道直肠凹陷就形成了尿道直肠会阴裂孔。经此裂孔可以进入到盆腔内。在术中可以将右手拇指和食指分别经左右侧尿道直肠会阴裂孔伸入盆腔。此时再用尿道探子置入尿道，可以感觉到尿道直肠肌与尿道之间的平面。

尿道直肠肌居于尿道膜部水平骨性盆腔的内平面，并位于尿道筋膜和直肠筋膜之间，厚度约5mm。在这块肌肉的三角形尖部切断，即可以看到尿道海绵体筋膜。切断后，即进入尿道筋膜和前列腺筋膜后方平面。向两侧和深面扩大前列腺直肠间平面，头侧即看见王德娟主任腹腔镜下的灯光（正在做精囊输精管后平面），切开泌尿生殖系筋膜，即进入与王德娟主任在盆腔的术区会合。如此便建立了泌尿生殖和消化间平面。

今天的患者不胖，从肛门皮肤到盆腔道格拉斯窝腹膜返折处距离较一个食指稍长（8cm）。为了更方便普外手术，再将直肠两侧的肛提肌切开进入到坐骨直肠窝，继续向头侧切断肛提肌，直达精囊水平两侧。

即往泌尿会阴手术有经尿道周围平面、经直肠、经骶尾直肠入路。前两者显露困难，后者需要剖开直肠后壁。所以，我们一直希望能创造更好的入路。

开发这个术式的意义在于在尿道直肠瘘、膀胱直肠瘘、局部晚期前列腺癌手术、局部晚期膀胱癌手术（切或不切全段尿道时）、后尿道狭窄手术中获取更广阔、更直接、路径更短、视角更好的术野，并且同时可以更好保护直肠，为这些复杂的泌尿外科手术创造更好的手术路径。也可以在肛肠手术前预先建立泌尿生殖与消化间平面，将泌尿生殖系从消化系游离，方便肛肠外科手术。