容易被误诊的右下腹疼痛之盲肠憩室炎 / 开普饭

影像时间

病例展示

患者 35 岁年轻男性，因右下腹疼痛不适一天急诊入院，既往有过类似疼痛，但可以忍受；超声提示：阑尾肿胀，回盲部周围包裹性渗出，考虑急性阑尾炎，不除外化脓性阑尾炎；进一步行腹部 CT 检查，图像如下：

大家看到这个 CT 图像如何考虑呢？真的是急性阑尾炎嘛？

答案是「否」，不是急性阑尾炎；下面我们一起来观察一下这个病例

红色箭头所指处为阑尾，阑尾管腔内可以到积液，形态、边界显示很清楚，周围脂肪间隙清晰，没有渗出的表现；

黄色箭头所指处为阑尾周围脂肪间隙，显示清晰。

红色箭头所指是盲肠、黄色箭头所指为周围脂肪间隙内可见多发条索状高密度影，边界不清，提示炎症渗出；

蓝色箭头所指是盲肠憩室，盲肠肠壁肿胀、周围渗出明显；炎症渗出以盲肠憩室周围为主；

手术证实该患者为盲肠憩室炎，阑尾肿胀是因为盲肠周围炎症渗出导致的应激反应；该患者成功地进行了回盲肠切除术。

盲肠憩室

憩室是泛指各类空腔脏器的壁局部呈囊袋状凸起，这种异常的结构形态被称为憩室，可见于肠道、食管、胃、气管、膀胱等部位。憩室可分为两大类：真性憩室，为先天性；假性憩室，为后天性，由肠壁的粘膜和粘膜下层构成，缺乏完整的肌层。肠道憩室的发病率很高，以十二指肠降段、升结肠、乙状结肠较为多见，部分呈多发性，称之为憩室病；

盲肠憩室在亚洲人群比西方人发生率更高，Potier 在 1912 年首次描述，它们被认为是在妊娠第 6 周出现的先天性异常，因为它们由结肠壁的所有一层组成。大约 80% 出现在右结肠、回盲部，靠近回肠瓣膜，通常无症状，只有在出现炎症、出血或穿孔等并发症时才会明显临床症状。盲肠憩室炎是一种少见的急性疼痛的原因，临床上与急性阑尾炎很难鉴别。它主要出现于平均年龄为 44 岁的年轻患者中，主要性别为男性。男女之比为 3：2。

影像表现

盲肠憩室在 CT 平扫中常表现为盲肠壁囊袋状凸起影，一般密度较高，系粪石或粪干形成所致，这是导致憩室炎的主要原因之一。典型的盲肠憩室炎可以看到盲肠壁局部囊袋状高密度凸起影，周围渗出，回盲部淋巴结肿大，增强后凸起的囊袋壁增厚、强化，邻近的阑尾一般会因炎症刺激而呈稍增粗表现。

诊断技巧及注意事项

1、当我们看到这种炎症渗出性病变，我们首先去找比渗出比较明显的地方，看看渗出是以什么为中心，渗出中心距离炎性灶最近，局部的渗出物富含蛋白成分且量相对较大，所以 CT 上显示密度偏高，可以更准确地判断那个脏器引起的渗出。

2、找到阑尾的位置，通过重建方式、多方位观察阑尾的形态、管腔通畅性及周围脂肪间隙的情况，观察阑尾全程，如果只发现阑尾根部增粗，而远端不增粗，那么诊断阑尾炎就需要慎重考虑。

3、阑尾炎一般会导致阑尾根部的盲肠壁增厚，而憩室炎则会导致憩室局部的盲肠壁增厚，如果是多发的憩室炎，那么炎症渗出范围更广。

4、紧密结合临床病史，一般而言，盲肠憩室炎的病程相对较长，且一般无明显的转移性右下腹痛（疼痛点始终位于右下腹），压痛感也不如阑尾炎明显。

小结

因为盲肠憩室发生率并高，一般没有症状，只有在发生盲肠憩室炎的时候才会出现右下腹疼痛，因为临床症状及相应的解剖部位，容易与急性阑尾炎相混淆，所以大家在遇到这种病例的时候应该多注意，不能因为病史先入为主，脑袋里只有阑尾炎这一个概念；孤立性的盲肠憩室炎还容易误诊为盲肠肿瘤，这个我们也需要多注意，必要时得建议结合肠镜检查。

实战讨论

患者 34 女性、因右下腹疼痛就诊，有压痛、反跳痛不明显；

红色箭头所指环形高密度为憩室，蓝色箭头所指为盲肠，绿色箭头所指为渗出炎症。

患者 28 岁，因超声提示肝血管瘤入院；

发现升结肠肠壁有多个囊带状含气凸起，患者症状不明显；因为这个只是单纯的憩室，没有发生炎症。

分享几例手术证实盲肠憩室炎病例：

Kyziridis DS, Parpoudi SN, Antoniou ND, Konstantaras DCh, Moysidis MG, Christoforidis ECh, Tsalis KG. Cecal diverticulitis is a challenging diagnosis: a report of 3 cases. Am J Case Rep. 2015 Apr 8;16:206-10. doi: 10.12659/AJCR.892848. PMID: 25851946; PMCID: PMC4395017.

这个患者右半结肠切除术手术标本显示盲肠壁坏死，可以肠壁水肿、坏死，憩室内充满了填充物。

B）患者的 CT 图像显示回盲部肠壁增厚和周围炎症渗出并脂肪浸润。

B）患者结肠镜检查显示盲肠壁存在炎症和坏死，并可能出现腔外肿块（憩室）。

作者 | 黄敏

内容策划 | 小雪球、彭龙

容易被误诊的右下腹疼痛之盲肠憩室炎

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