明医临证｜以酸枣仁汤为例谈以药测证的应用

酸枣仁汤是一首治疗失眠的经典名方，这个方子很小仅由五味药组成，具体用：

酸枣仁二升，甘草一两，知母、茯苓、川芎各二两。用水八升，先煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

—— 《金匮要略》

原文给我们的症状信息很少，只有：虚劳、虚烦、失眠这三个症状，那么单凭临床上我们遇到有这些症状的患者就用酸枣仁汤可以吗？答案肯定是不行的。

首先，大部分失眠的患者，由于睡眠不好，经常伴有烦的症状；第二，患者由于长时间睡不好，看上去就很憔悴，会比较像虚劳的样子。所以单凭虚劳、虚烦、失眠三个症状就锚定用酸枣仁汤，往往效果不佳。

为了更精准的选用方子，更精准的用药加减，史欣德老师精心选用了“以药测证”的方法。这个方法可以解决古方述证过于简单的问题，可以补全方证，让每一个方证变得丰满、清晰、可辨，大大提高了临床用方的准确性。

基于的原理即是：药和症完全是可以对应的，方中既然用了某味药，必然可以有这味药所能治疗的病症。

以酸枣仁汤为例

• 配酸枣仁：说明有肝阴不足的问题，所以舌苔应该偏少或光苔，病人应该比较喜欢酸甜味；

• 配川芎：有瘀血的问题，舌色可以偏紫暗，或舌下静脉色紫而变粗，或有瘀点，可以伴见各种疼痛症，如头痛、胸痛、胃痛、腹痛等；

• 配茯苓：说明有水停问题，舌体应该偏胖，可伴有眩晕、心悸、浮肿等症，舌体又瘦又薄的失眠患者，千万别用这个方；

• 配知母：说明有阴虚火旺问题，舌体应该偏红，苔少，可伴见烦躁，口渴，汗出，大便干，小便黄，脉细数等症。

下面我们来共同学习一个医案，大家会对对酸枣仁汤的认识更加清晰：

权依经《古方新用》医案

患者信息：邢××，女，38岁。

患者主诉：患者胃脘疼痛，连及胸胁，剧痛难忍，并伴有呕吐黄绿色苦水。

脉象：脉弦有力。

处方

辨证为肝气犯胃，曾用大、小柴胡汤治之无效。考虑到病久即虚，同时患者又伴有失眠症状，故改用本方治之。

处以酸枣仁汤：

酸枣仁30g，甘草3g，知母6g，茯苓6g，川芎3g。

贴数及服法：

先煎酸枣仁，后入诸药再煎，分二次服，二剂。

二诊

患者服上药两剂后，胃脘胀痛减轻，呕吐黄水减少，亦不再失眠。继用上方，连服八剂后，诸症消失，病告痊愈。

这个医案也提示我们，酸枣仁汤证可以治疗很多种病症，如慢性胃炎的胃痛、偏头痛、冠心病心绞痛、心悸、头晕等等，患者并不一定以失眠为第一主诉，但一定伴有失眠问题。

“以药测证”这一方法，可以广泛地运用在中药方剂临床的各个方面，每当你对某个方子的主治和症状把控不准的时候，不妨试一试“以药测证”的方法。相信这个方法一定对您精准用药用方起到如虎添翼的作用。

史欣德医师

国家中医药管理局医史文献重点学科方剂文献方向学术带头人
国家中医药管理局科技开发交流中心名老中医学术传承临床基地特聘专家
中国中医药信息学会养生分会会长
中国中医科学院研究生院研究员
南京中医药大学国际经方学院特聘教授

善用经方，活用时方
主张：“方证对应，以药测证，以味选方”
对古方再认识与临床运用方法上有研究，擅用传统经典名方治疗多种常见病、疑难病
《皕一选方治验实录》、《100首中成药临床巧用与解说》等著作主编