热乎乎的《中国2型糖尿病防治指南2020年版》新鲜出炉啦！
2型糖尿病（T2DM）是一种慢性进展性疾病，随着病程进展，患者β细胞功能减退，控糖难度也随之增大，胰岛素治疗是常见的有力控糖方式，也是大部分患者控制高血糖的必经之路，当口服降糖药效果不佳时，患者需及时启动胰岛素治疗，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险[1]。使用胰岛素时，何时起始、选择哪种胰岛素、如何滴定剂量、怎样减少低血糖风险等问题成为了内分泌科医生的必修课。此次新鲜出炉的中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南2020年版》（以下简称2020《CDS指南》）相比于2017年版做出了更新，其中具体有哪些更新要点能够帮助我们更好地应用胰岛素这一降糖利器，帮助更多患者血糖达标呢？下面来好好盘点一下。首先2020《CDS指南》对胰岛素的起始治疗时机与胰岛素种类的选择做出推荐：在治疗路径方面，T2DM 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，可尽早（3个月）联合胰岛素治疗，并明确指出，通常选用基础胰岛素[1]（图1）。此前，对于需起始胰岛素治疗的患者，2017年《CDS指南》仅指出可选用基础胰岛素或预混胰岛素，并未在T2DM 治疗路径中对胰岛素种类做出明确推荐[2]。
从循证证据来看，相比于预混胰岛素，基础胰岛素治疗确有一定优势。Przemyslaw等学者的一项荟萃分析显示，虽然两者糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况相似，但相比于预混胰岛素治疗方案，使用甘精胰岛素联合口服降糖药方案的患者总体和症状性低血糖风险更低，体重增加更少，且可降低患者治疗过程中出现严重不良事件的数量，同时相比于基线数据，能够提升组内患者生活质量[3]。基础胰岛素种类繁多，又应如何选择？此次《CDS指南》纳入了许多近年来于中国上市的创新型降糖药物，也包括两种新型超长效胰岛素类似物——甘精胰岛素U300和德谷胰岛素。相比于传统基础胰岛素，这两者作用时间更长，PK/PD也更加平稳，可降低低血糖风险，帮助患者持久、平稳控糖。全球首个甘精胰岛素U300与德谷胰岛素的头对头试验——BRIGHT研究显示，甘精胰岛素U300和德谷胰岛素在HbA1c降幅和总体低血糖风险方面是相似的。治疗24周后，HbA1c降幅分别为1.64%（甘精胰岛素U300）、1.59%（德谷胰岛素）[4]。提示两种超长效基础胰岛素类似物均能够帮助患者实现HbA1c达标[4]。此外，在一项贴近真实世界的葡萄糖钳夹试验中，使用甘精胰岛素U300和德谷胰岛素治疗3个月后，按照患者个体化胰岛素用量进行24小时葡萄糖钳夹试验，通过对比两组的PK/PD曲线发现甘精胰岛素U300较德谷胰岛素相对日内变异度减少23%（图2）[5]，提示甘精胰岛素U300可更加平稳地控制全天血糖。
图2. 甘精胰岛素U300较德谷胰岛素相对日内变异度减少23%
基础胰岛素这样用，剂量调整别含糊
目前我国一部分起始基础胰岛素治疗的T2DM患者中，存在起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足等问题，导致其在胰岛素治疗后血糖控制仍不理想[6]，因此对基础胰岛素临床应用进行规范化指导十分重要。对此，本次《CDS指南》对基础胰岛素的应用方法也做出了更新，提出起始剂量为0.1~0.2U/kg/天，最大剂量为0.5~0.6U/kg/天。HbA1c>8.0%的患者，可考虑0.2~0.3U/kg/天起始；BMI≥25kg/m2的患者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3U/kg/天起始。之后，医生需根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。使用甘精胰岛素U300时，患者还可使用每天调整1U的方式自己调节剂量，这种方式下，患者HbA1c降幅，以及低血糖事件率与在医生指导下调量相当[7]。
“金标准”之外又有新标准，TIR反映血糖波动
HbA1c在临床上被作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。但是，由于HbA1c不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波动情况，因此本次《CDS指南》纳入葡萄糖目标范围时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）等反映血糖波动的参数，用于评价血糖控制情况，进而优化血糖管理，也可帮助医生与患者选择更为理想的降糖药物[1]。这些数据可通过自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）得出。TIR是指24小时之内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0mmol/L）时间所占的百分比，与糖尿病微血管并发症、心血管死亡及全因死亡显著相关[8，9]，可以作为评价血糖控制的一项重要指标。根据2019年发布的TIR国际共识，T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%[10]。在选择降糖药物时，也需充分考虑TIR这一“新标准”。一项研究对接受甘精胰岛素U300或德谷胰岛素治疗的1型糖尿病患者进行持续血糖监测14天，发现较德谷胰岛素，接受甘精胰岛素U300治疗的患者夜间TIR高6.2%（P=0.018），同时TAR少7.1%（P=0.02）（图3）[11]，提示相比于德谷胰岛素，甘精胰岛素U300可帮助患者减小血糖波动，平稳降糖。
图3. 甘精胰岛素U300组患者夜间TIR高于德谷胰岛素组
增设低血糖分级，胰岛素治疗需注意
糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意。那么什么情况下属于低血糖呢？本次《CDS指南》指出，接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖，并将低血糖进行了分级，帮助临床医生更好地判断患者情况：- 1级低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；
- 3级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
同时《CDS指南》指出，胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险[1]。药物选择方面，也需尽量平衡降糖疗效与低血糖风险，如上文中的两种超长效基础胰岛素类似物，相比于传统基础胰岛素中的甘精胰岛素U100，降糖效果相当而低血糖风险更低[12，13]。不过BRIGHT研究表明，在治疗的前12周，也就是起始调量期，使用甘精胰岛素U300的患者较德谷胰岛素组1级低血糖事件率（≤3.9mmol/L）显著降低23%，2级低血糖事件率（＜3.0mmol/L）显著降低43%（P=0.038）（图4）[4]。因此综合考虑降糖有效性与安全性，可选择甘精胰岛素U300作为胰岛素起始治疗方案。
图4. 起始调量期，甘精胰岛素U300低血糖风险低于德谷胰岛素小结
《CDS指南》全文新鲜出炉，对T2DM患者治疗路径、血糖控制目标、低血糖分级等多方面内容进行了更新与完善，可为医生的临床应用提供权威指导意见。在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍未达标，可及时起始基础胰岛素治疗，控制高血糖。为实现HbA1c、TIR多方达标，可选择新一代超长效胰岛素类似物中的甘精胰岛素U300，与同为新一代超长效胰岛素类似物的德谷胰岛素降糖效果相似，但在起始调量期低血糖事件率更低，且有着更高的夜间TIR，患者可自我调整剂量，是糖尿病患者起始胰岛素治疗的理想选择。[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.[2]贾伟平, 等. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):2-67.[3]Rys P, et al. Acta Diabetol. 2015;52(4):649-62.[4]Julio Rosenstock, et al. Diabetes Care.2018;41(10):2147-2154.[5]Lucidi P, et al. Diabetes Care. 2021Jan;44(1):125-132.[6]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2017;19:822⁃830.[7]Yale J, et al. Can J Diabetes 2017,41(5):478-484.[8]Lu J, et al. Diabetes Care. 2018;41(11):2370‑2376.[9]Lu J, et al. Diabetes Care. 2021;44(2):549‑555.[10]Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019;42(8):1593‑1603.[11]I Conget, et al. Poster on EASD 2020; 21-25 SeptemberVirtual Meeting: 670.[12]Becker RH, et al. Diabetes Care. 2015Apr;38(4):637-43.[13]Vora J, et al. Diabetes Ther. 2014Dec;5(2):435-46.
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MAT-CN-2106537 预计批准日期：2021年4月
