读懂心衰和肾衰的相互作用

2016-11-15 20:48

心力衰竭（HF）是临床常见疾病，由于其预后差，经常合并多种并发症，死亡率高，因此也是医疗中的重要疾病。HF 常常合并肾脏疾病，心肾相互影响，进入恶性循环，最终加快心肾功能恶化，那么其内在机制是什么呢？

来自瑞士伯尔尼大学医院的 Joerg C. Schefold 医生在最近一期的 Nature Reviews Nephrology 上，向我们展示了心衰与肾衰如何相互作用。

心脏及肾脏疾病之间有多重共同相互作用通路（图 1）。心肾间的相互作用包括炎症、细胞免疫介导的免疫反应、神经内分泌机制、矿物质及骨质代谢异常等代谢营养变化、液体及酸碱平衡改变等。

图 1 为心肾相互作用的主要机制

引发或加重心肾功能不全的三大主要机制：血流动力学机制（haemodynamic mechanisms）、神经内分泌机制（neuro hormonal mechanisms）和心血管疾病相关机制（cardiovascular disease-associated mechanisms）。这三者间相互作用，同时影响心肾功能。

血流动力学机制包括水钠潴留引起液体超负荷，导致心肾静脉淤血。肾静脉淤血是加速肾功能不全的主要原因。

神经内分泌机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统等经典代偿通路。

心血管疾病相关机制包括系统性和局部性炎症机制、先天性及获得性免疫应答、骨与矿物质代谢异常、酸碱平衡异常、贫血和恶病质。

图 2 为心肾综合征的定义

心肾综合征共有五种类型。

每种类型是根据作用的方向（从心到肾：1 型和 2 型；从肾到心：3 型和 4 型；系统性的：五型）和作用的因素（急性或慢性）来定义的。 每种类型导致器官衰竭的病理作用机制各不相同，例如 5 型心肾综合征中，重症脓毒血症或脓毒性休克等系统性因素将导致急性的心肾损害。

图 3 为心肾相互作用中的血流动力学机制

心衰导致肾衰的传统假说是心衰导致肾脏血流的低灌注状态。肾脏低灌注进一步引起肾血管的收缩，导致肾小管缺氧和小管坏死（图 3a）。

心衰导致肾衰，现在认为是心脏输出量减少，引起心脏淤血，导致右心房压力和中心静脉压升高。心输出量减少导致肾静脉高压、肾静脉淤血，加速肾脏纤维化，从而导致肾脏失功。

肾静脉淤血和最终导致的肾脏失功，是与神经内分泌反馈密切相关，可能通过改变腹腔内压和其他内脏器官内压，进一步引起液体超负荷和增加静脉回流，形成恶性循环（图 3b）。

图 4 心肾相互作用中的神经内分泌机制

心肾功能的相互调节涉及激素、交感神经和反馈机制的复杂交互作用。引起神经内分泌失衡的主要介质包括激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），引起血管紧张素 II（Ang II）和醛固酮的增多，减少肾脏对水和盐的分泌。

交感神经兴奋进一步加强 RAAS 介导的液体超负荷和增加系统性的血管收缩。代偿机制引起心脏和肾脏的纤维化，最终导致心肾失功。

图 5 心血管疾病引起心衰、慢性肾脏病的进展和/或急性肾损伤

心血管疾病及其合并症，如系统性动脉硬化、糖尿病、心房高压、消耗与恶病质等引起或加快心肾功能下降。血红蛋白、铁、胎球蛋白 A 和促红细胞生成素等减少引起的贫血，进一步加快心肾功能下降。

与 CKD 和 AKI 相关的高磷血症导致骨与矿物质代谢异常也进一步加重心肾负担。高磷血症将引起甲状旁腺激素（PTH）和/或 成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）的升高。

同时，系统性炎症和/或神经内分泌机制也进一步增加 PTH 和 FGF-23，通过重塑和/或纤维化等机制引起急慢性肾脏损害和/或心血管疾病，从而导致心肾失功。

无论在急性还是在慢性情况下，处理心衰与肾病的并存状态，在临床上都是极具挑战的。从病理生理角度出发，心肾间有多种通路相互影响，包括血流动力学改变、液体超负荷导致肾静脉淤血、由营养与恶病质、心血管疾病的危险因素引起的激素和交感-肾上腺轴失衡等。

心血管疾病危险因素包括持续的慢性炎症状态、贫血、矿物质与骨异常以及其他加快血管老化的各种因素。

然而，针对心肾综合征的临床研究数量仍相对较少，目前没有针对心肾交互作用的可靠治疗措施。这将指向未来需要更多针对心肾综合征的预防及早期诊断的相关研究。需要来自心脏病及肾脏病领域的专家组建多学科研究团队，进行相关合作研究。

本文英文缩写：ANP：心钠肽；BNP：脑钠肽；CI：心脏指数；CO：心输出量；GFR：肾小球滤过率；RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统