说说大小青龙汤

青龙者神物也，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解。此乃自然现象。古人观天象而得；大青龙因以龙命名也，而知其有行云布雨之能！

观仲景制方之义，本是桂枝，麻黄二汤合用，但因芍药酸收，为兴龙致雨所不宜，故易芍药加石膏之辛甘大寒。辛以散风、甘以散寒，寒以胜热，一药而三善俱备，且能助青龙升腾之势，所以为至当至神之法也（尚书）。

发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，何其巧合天象云雨密布，大雨之前的烦躁不安。助以大青龙必然大汗淋漓，烦热顿除。又云:脉弱，汗出恶风，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，这是误治了。

仲景谆谆告诫定当注意。当年宋道援老先生曾撰文描写大青龙遗失案全过程，最后总结曰:但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错。

青龙发汗峻猛之剂，用之得宜，自能效如桴鼓；孟浪则杀人二三日之间，岂可不慎！有大青龙发汗解表清里热，自然有小青龙发汗解表温里饮；饮也水也，寒性，非温不化。一外一里相互发明观者自知，青龙不仅行云布雨，而且还能排水除涝。

恶寒无汗，身痛，咳喘痰饮，用之得宜，奏效也是一两剂之间，当然无表证也可以用之。干姜半夏细辛辛温去痰饮，仲景治水饮至当不易组合，佐以白芍五味子之酸收补肺肾，攻中有补，认证准确可放胆而用！

刘渡舟教授指出，临床运用本方要抓住几个关键环节：

（一）辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行

涩，不能上华于面，患者可见面色黛黑，称为“水色”；或见两目周围·有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”

（二）辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。

（三）辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰诞色白质稀；或形如泡沫，落地为水，或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。

（四）辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

（五）辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深，寒饮内伏，其脉则多

见沉。

（六）辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼曦；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个

环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。

新感外寒，素体内有伏饮，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之；外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏（张锡纯继承仲景经验），外寒内饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见（祝味菊经验）。此证也是表里合病太阳兼有里饮少阴格局。外寒水饮兼有气虚加党参（陈瑞春经验），兼瘀血加丹参（本人经验）。

年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂术甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅术理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤。与小青龙比较前者侧重水饮，后者侧重痰饮蕴肺。那么小青龙加石膏，射干麻黄汤可以加吗？当然可以。以前我治疗一人咳喘喉中水鸡声，见有口干，加石膏奏效迅速。咳而脉浮厚朴麻黄汤，本方寒饮化热，化饮基础加石膏清热。本方与小青龙加石膏比较饮多热少，此则热多饮少。咳而脉沉泽漆汤，此属气虚痰饮内伏，寒热错杂，为桂枝汤加减法。中风汗出，兼喘，桂枝加厚朴杏子汤。汗出内饮，小青龙去麻黄细辛主之。

以上都可看作青龙加减方，临床灵活运用，自有得心应手之效，本文不是专治咳喘水饮讨论，但说双青龙，连及射干麻黄厚朴麻黄等。