指南解读：成人慢性腹泻诊治的七大误区
本文来源
朱新影，赵东强．2018年英国胃肠病学会《成人慢性腹泻的调查指南》解读［J］．中国全科医学，2021．DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.432.
通信作者：赵东强，主任医师，教授，博士生导师
单位：河北医科大学第二医院消化内科
原文请点击官网：www.chinagp.net
导读：2018年4月英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology，BSG）在Gut上发表了第3版《成人慢性腹泻的调查指南》，对成人慢性腹泻的临床评估流程、肿瘤和炎症评估、吸收不良的检测，以及常见病因、结构性/手术病因、少见病因的管理等方面进行阐述，指出成人慢性腹泻存在以下七大诊疗误区。
成人慢性腹泻诊治的七大误区
误区一：
病史采集不全面，病因诊断困难
指南推荐：临床医生应该详细、全面地询问患者病史，全面的病史资料可以为慢性腹泻病因诊断提供线索。
常见病因
肠易激综合征-腹泻型（IBS-D）、胆汁酸性腹泻（BAD）、饮食因素（发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇，吸收不良，乳糖酶缺乏，摄入人工甜味剂、咖啡因，过量饮酒等）、结直肠肿瘤、炎症性肠病、乳糜泻、药物（抗生素、非甾体抗炎药、含镁制剂、降糖药、抗肿瘤药等）、溢出性腹泻。
不常见病因
小肠细菌过度生长（SBBO）、肠系膜缺血、淋巴瘤、手术原因（如小肠切除术、便失禁、内瘘等）、慢性胰腺炎、放射性肠病、胰腺癌、甲状腺功能亢进症、糖尿病、鞭毛虫病（和其他慢性感染）、囊性纤维化。
少见/罕见病因
其他小肠疾病（如Whipple病、热带口炎性腹泻、淀粉样变、小肠淋巴管扩张等）、甲状旁腺功能减退症、Addison病、分泌激素的肿瘤（如血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤、类癌等）、自主神经病变、人为腹泻、Brainerd腹泻。
误区二：
未把胆汁酸性腹泻作为慢性腹泻的常见病因考虑
指南推荐：将胆汁酸性腹泻列为慢性腹泻的常见病因。如果疑诊功能性肠病或肠易激综合征-腹泻型，推荐行75SeHCAT试验或检测空腹血清C4水平以排除胆汁酸性腹泻，推荐先检查后治疗，而非盲目的经验性治疗，除非无法行诊断试验（证据等级1级，强推荐）。
目前最佳检测方法为75硒牛磺胆酸潴留（75SeHCAT）试验，不仅可协助诊断胆汁酸性腹泻，评估疾病严重程度，还可预测胆汁酸螯合剂的治疗效果。
另外可选的方法是空腹血清C4检测，在肝脏疾病中可能出现假阳性结果，此方法作为75SeHCAT试验不可获得时的替代方法，在尚未批准使用75SeHCAT试验的国家和地区应用越来越广泛。
另一种诊断方法是检测粪便中胆汁酸的含量，48h粪便中胆汁酸含量超过2300μmol/L提示胆汁酸性腹泻。但此方法需留取48h粪便，操作繁琐，且检测值受进食脂肪量等影响，临床少用。
对于没条件行胆汁酸性腹泻确诊试验，但又高度怀疑胆汁酸性腹泻患者，可考虑胆汁酸螯合剂试验性治疗，常用药物考来烯胺（消胆胺）。但应注意：个体对螯合剂的治疗反应差异很大，考来烯胺治疗无效也不能完全排除胆汁酸性腹泻，需要考虑到剂量不足等问题，而大剂量的考来烯胺或其他螯合剂虽然有助于治疗腹泻，但同时会加重腹胀、疼痛等，很多患者无法长时间耐受试验性治疗，因此诊断可能仍不明确。
误区三：
乳糜泻诊治延迟
指南推荐：调查显示乳糜泻的诊治普遍延迟。对于乳糜泻的高风险人群（乳糜泻患者的一级亲属、1型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性肝病等患者）应给予血清学抗体检测，同时检测血清总IgA以排除IgA缺乏症，在IgA缺乏的情况下，应使用基于IgG的检测。
单纯内镜检查对乳糜泻的检测既不够敏感也不具有特异性，仅作为辅助手段，当观察到小肠皱褶变平、绒毛缺失等内镜特征时，都应行肠黏膜活检。即使内镜下表现无异常，临床疑诊乳糜泻时，也应行内镜活检。多行上消化道内镜取检，因病变呈灶性分布，需在十二指肠球部、降部取检4~6块标本。
无麸质饮食可缓解大多数患者的症状，使血清学和组织学得到改善，约70%的患者在开始无麸质饮食后两周内症状有所改善，尽管在无麸质饮食开始几个月后绒毛形态即开始有所改善，但获得完全的组织学缓解可能需要数年。
误区四：
结肠镜检查不取活检
指南推荐：对所有慢性腹泻患者结肠镜检查时都应取活检完善组织学检查。
慢性腹泻的患者通常会考虑做结肠镜检查以排除结直肠肿瘤或炎症性肠病，这两种疾病通过结肠镜检查时肉眼观察就能够发现异常。当结肠镜检查肉眼观察“正常”时，临床医生仍需要取活检并行组织学检查，以排除需取活检并行组织学检查才能排除的显微镜下结肠炎，该病变在结肠呈灶性分布，诊断依赖结肠镜下多点活检，至少要在左半结肠取检（非直肠），联合右半结肠取检可提高诊断率。布地奈德控释剂对显微镜下结肠炎引起的腹泻非常有效。
误区五：
年轻慢性腹泻患者中漏诊结直肠癌
指南推荐：为防止年轻患者中漏诊结直肠癌，临床医生必须询问并且随诊患者的以下“危险信号”：贫血、便血、非有意的体重减轻和结直肠癌家族史等，适时给予结肠镜检查。
年轻的慢性腹泻患者病因多是肠易激综合征，其他严重疾病少见，但年轻人腹泻的病因也可能是结直肠癌。50岁以下结直肠癌的发病率正在上升，约有18%的年轻结直肠癌患者存在排便习惯改变。大部分40岁以下的结直肠癌患者最初被诊断为肠易激综合征而导致诊治的延迟。
误区六：
对老年人溢出性腹泻不识别
指南推荐：应该考虑到粪块嵌塞引起的溢出性腹泻，尤其是老年人。推荐通过临床判断来确定诊断，而非标志物试验（证据等级4级，推荐强度强），即肛门指诊就能确诊是粪块嵌塞引起的，不用去做化验、检查。
溢出性腹泻，又称矛盾性腹泻、积粪性腹泻、假性腹泻，是指在排便时由于粪块嵌塞于直肠腔内难以排出，但有少量水样粪质绕过粪块自肛门排出，酷似“腹泻”，是由慢性便秘发展而成的一种特殊表现，多见于老年人，尤其是患有神经系统疾病或主诉腹泻-便秘交替改变的患者，临床腹部查体和直肠指诊中可以检查到粪块堵塞。
误区七：
对小肠细菌过度生长（SBBO）检测方法的临床意义认知不足
指南推荐：建议培养小肠液，其是SBBO最敏感的检测方法，但方法标准化较差，阳性结果可能无法反映临床意义上的SBBO（证据等级2级，推荐强度弱）。氢呼气试验敏感性和特异性均较差，不推荐用于诊断SBBO（证据等级2，推荐强度强）。
小肠液培养法曾被认为是诊断SBBO的金标准，一般小肠液培养细菌数>106 cfu/ml提示SBBO诊断。但是，阳性结果与临床诊断不完全一致，且需小肠插管，有创操作患者难以接受。
氢呼气试验为无创检测方法，阳性增强临床医生诊断的信心，阴性不能排除SBBO，对存在小肠结构异常或动力异常者，如胃毕Ⅱ术后、肠梗阻、小肠憩室病、既往小肠手术史、Crohn病、放射性肠病等，存在腹痛、腹泻、腹胀、吸收不良等症状，临床高度怀疑SBBO者，可直接经验性治疗，低中度疑诊者可参考氢呼气试验结果，或直接经验性治疗，治疗所用抗生素需兼顾需氧菌和厌氧菌。
— The end —
编辑：段淑娟