血管支架材料脱落引起的塌陷性肾病
C>P<C
(教学病例）
71岁白人男性， 2018年4月做CT 扫描发现降主动脉夹层，接受血管修复术，包括颈动脉-锁骨下旁路手术和胸主动脉血管内支架。术前 Scr 0.8-1.0 mg/dl，尿蛋白阴性。术后两天，Scr 升至 1.8 mg/dl，停用氢氯噻嗪和氯沙坦。2018年 4月19日 Scr 达到峰值 3.9 mg/dl，4月22日出院时Scr 2.7 mg/dl，肾科随访
5月Scr为 2.36 mg/dl，尿蛋白/肌酐为 1118 mg/g。6 月Scr为 2.18 mg/dl，尿蛋白/肌酐为为 6974 mg/g。鉴于持续的肾功能不全和蛋白尿加重，于7月16日进行了肾活检
既往史：高血压，主动脉瓣置换术（2015 年 2 月），升主动脉夹层（2015 年 9 月），阻塞性睡眠呼吸暂停。没有 HIV 或近期感染史，也没有服用任何肾毒性药物
体检：BMI 28.3 kg/m，BP 136/76 mmHg，无水肿、皮疹、青斑或外周紫绀。神经系统、心肺检查无异常
实验室检查：
·ANA、ANCA、HIV、巨细胞病毒（CMV）和细小病毒血清学以及血清蛋白电泳均为阴性 ·未做补体检查
1
荧光
冰冻切片仅包含髓质，石蜡切片做酶消化 免疫荧光。4/29 个小球显示 IgM 1-2 ，C3 1-2 ，其余为阴性
2
光镜
31个肾小球，2个为全球硬化，3个小球显示GBM皱缩、管腔塌陷，上覆的足细胞肥大、增生。图1），其余肾小球正常。近端小管显示局灶性脂质和蛋白吸收空泡，有蛋白管型伴小管囊状扩张。10-15% 的小管萎缩和间质纤维化
血管显示轻度动脉内膜硬化和小动脉玻璃样变。几个小叶间动脉和小动脉被异物完全阻塞，异物呈弱嗜酸性、PAS阴性、银染阴性，银染下有阳性颗粒，Masson染色下异物呈浅蓝灰色
3
电镜
足突部分融合，未见电子致密物沉积
Q
诊断与鉴别诊断？
诊断与随访
诊断：
塌陷性肾病 (继发于亲水性聚合物材料引起的血管闭塞)
随访：
患者接受支持治疗，没有接受免疫抑制。活检1个月后，患者仍有疲劳和轻度水肿。Scr为2.94mg/dl，白蛋白4.1g/dl，尿蛋白/肌酐升高至 2.5 g/g
亲水性聚合物（hydrophilic polymer）导致的血管栓塞
· 亲水性聚合物广泛用作血管医疗器械的表面涂层，包括血管支架。由于机械磨损，聚合物颗粒从支架表面脱落，导致下游血管的栓塞。亲水性聚合物栓塞引起的血管变化如下图
· 至目前为止，聚合物栓子导致肾脏疾病的报道共四例，主要表现为塌陷型FSGS
塌陷性肾病（collapsing glomerulopathy, CG）
· 塌陷性肾病分为特发性、遗传性（ 例如CoQ2突变或APOL1突变）和继发性，后者包括感染（HIV-1、PVB19、CMV、弯曲杆菌肠炎等）、药物（干扰素-α、双膦酸盐等）、自身免疫性疾病等
· 各种塌陷性肾病亚类的关键病理特征如下
· 塌陷性肾病的病理机制涉及两种主要途径：免疫系统激活，可能涉及T辅助细胞I型淋巴细胞反应；急性缺血性损伤，可能涉及线粒体功能失调。另外，入球动脉闭塞导致肾小球毛细血管袢的塌陷，足细胞由于缺血性损伤而上调HIF，进而足细胞和壁层上皮细胞增殖
· 在塌陷性肾病(CG)中，足细胞出现以下变化：1.去分化，表现为丧失成熟标志物和重新表达增殖标志物；2.表型失调，表现为 WT-1 缺失；3.转分化, 表达巨噬细胞样表型
上期发散性思维的问题
甲髌骨综合征 (NPS) 也可以观察到 III 型胶原蛋白在肾小球中的沉积， 部分NPS没有肾外表现，如何与III 型胶原肾小球病 (CG)鉴别？
回答
· NPS是由 LMX1B 突变引起的遗传疾病，而CG多为散发或常染色体隐性遗传，可以做相应的遗传学检测
· 电镜下，NPS 中胶原纤维存在于的肾小球基底膜内，而在 CG 中，胶原纤维存在于GBM的内皮下和系膜区
本期发散性思维：
胆固醇栓子也导致缺血性的塌陷性肾病，如何与聚合物栓子导致的塌陷性肾病进行鉴别？
参考文献
1. Kidney Int Rep. 2018 Dec 18;4(4):619-623
2. Am J Kidney Dis. 1997 Mar;29(3):334-44
3. Hum Pathol. 2002 Apr;33(4):437-41
4. J Am Soc Nephrol. 2008 Jul;19(7):1276-81
5. World J Nephrol. 2012 Apr 6;1(2):35-42
6. Am J Med. 2017 Jul;130(7):e287-e290
By 肾世风云·Haiyang
喜欢
就点我吧