李玉奇论治胃脘痛（二）： “萎缩性胃炎以痈论治”学说
往昔，在治疗萎缩性胃炎众多病例中也曾视为胃脘痛，从因于寒、因于火、因于气滞……而予以辨证施治。实验证明，应用常规手段治疗本病，虽有效果但往往经久不愈。在临床研究中读张仲景氏在《金匮要略》中首先提出肺痈为病从脉辨证，并创立方药，为内痈命名和治疗开辟了先河。又张仲景氏治五劳极虚之证不用大补其气血之剂，反用大黄虫丸攻坚破积，悟其意旨在化瘀而后生新。得此启示顿开茅塞，敢于跳出框庭之外另立学说“以痈论治萎缩性胃炎”。按，此观点也并非凭空设想，而是鉴于胃痈与萎缩性胃炎病变机理相同。以痈论治的宗旨意在补气于脾，化腐于胃，调和阴阳，逐瘀生新。亦即从本治于血，从标治于气。二十多年来运用这种学术观点治疗数千例萎缩性胃炎，收到了满意效果，并将此理论用于阻断胃癌变的研究。为便于理解上述观点的形成，不妨阐述一下中医学对痈之为病认识的由来沿革。
病痈，医家每视为疮疡门类，认为皮表多生痈疽，鲜有内痈为患。单单就“痈”而言，古医学常视胃脘疾患为壅，壅乃胃阳遏阻所致。后世医家将“壅”逐渐演化为痈。实际上五脏六腑皆可为痈。考《灵枢·脉度》指出：“六府不合则留为痈”。《素问·病能》指出：“诊此者当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎甚盛，甚盛则热。人迎者胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”张仲景氏继《黄帝内经》之后，首先在临床上发现肺痈与肠痈并创立了治疗大法。而后到隋·巢元方在著《诸病源候论》中曾立痈候，其谓：“痈者，由六府不合所生也，六府主表，气行经络而浮。若喜怒不测，饮食不节，阴阳不调，则六府不合。荣卫虚者，腠理则开，寒客于经络之间，经络为寒所折，则荣卫稽留于脉。荣者血也，卫者气也。荣血得寒则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通。气者阳也，阴气蕴积，则生于热，寒热不散，故聚积成痈。”由是指出病痈成因。待宋·《圣济总录》有关胃痈及痈的论述又作了精辟的分析：“胃脘痈者，由寒气隔阳，热聚胃口，寒热不调，故血肉腐坏……”。并提出以连翘升麻汤、犀角汤、射干汤、麦门冬汤、芍药汤等方药辨证论治，为胃脘痈之治疗奠定了根基。尤有效法者，可见清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》一书中，正式提出胃脘痈为病，并作了卓有超见的论述。不仅继承了先贤的理论又有了新的发展：因于嗜酒，因于七情火郁……并很有渊见地提出用薏苡仁汤、清胃散、牡丹散、千金内消散、内消沃雪汤、东垣托里汤等方药，随证治疗胃痈之为病。按：胃痈之为病，乃胃阳之气不得宣发而受遏抑，所谓胃阳遏抑亦可视为胃之表证，即寒气隔阳。所谓胃的里证乃热聚于胃口。故治疗萎缩性胃炎，不以胃痞论治，不以胃脘痛论治，不以“九心痛”论治，是因脾胃俱病而出现的寒热交错诱发为瘤痈。可见虚寒则胀呕，实热则胃脘灼热而不适，瘀血则吐血便血，非调气所能治之于病本。以痈论治的立论，是李老多年来在治疗胃疾中经过系统观察和运用现代科学检测手段总结出来的。其中萎缩性胃炎859例，浅表性胃炎1284例，在治疗过程中有些病例在抽取胃液过程中不时发现血水积于胃中。众多病例胃窥镜下可见胃黏膜充血、糜烂和溃疡。病理活检屡屡看到胃黏膜充血、水肿，大量炎细胞浸润，胃黏膜腺体减少，呈不同程度萎缩。有的胃黏膜呈局灶性隆起、疣状胃炎、不同程度肠上皮化生改变。电子显微镜下看到有的病例胃黏膜炎性细胞变异。萎缩性胃炎病变的发展也是由量变到质变的过程，一般是由继发而来的，罕有原发的。这和胃痈形成因于寒凉不备、饮食不节、劳役伤脾、抑郁伤脾，久而积郁为瘀，瘀久化腐，败腐为痈相对照，恰相吻合。实践证明萎缩性胃炎以痈论治，病理恢复达72.3%，收到了预期的良效，这为进一步阻断癌变的研究打下了基础。
一、萎缩性胃炎诊断要点
（一）望身形改变
几经确诊为萎缩性胃炎的病患，突出表现为体态消瘦，面色灰垢少华，面容憔悴，目睛少神，眼球活动呆滞，两颊凹陷，精神萎靡不振，少气乏力，呈现出一派苦楚表情。胃脘部呈收缩状态，脾区按之作痛，按痛处向两胁下和背部放射。萎缩性胃炎由中度到重度之际，体重明显下降，每每在3个月以内体重减轻3～5公斤以上。这是本病消耗津液，气血虚亏之特征。值得提出的是体重虽然剧减，并未引起病人的十分关注，疑为过劳或营养不良所致，而忽略了极为重要的病象出现。体重如此剧减不同于一般胃脘痈，多年临床经验证明,胃、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂等病患，体重往往不减，甚或不仅不减相对还有发胖趋势，而通过1000多例萎缩性胃炎病人的体重测量统计，无一例不消瘦者。这应该说是萎缩性胃炎综合症状中一个重要的发现，为本病的诊断提供了有价值的指征。萎缩性胃炎患者体重明显下降，亦可视为病变向广度、深度发展的必然结果。从众多的病例中得出的结论是：体重每下降一分病情加重一分，此乃消谷为劳的一种特殊反应，临床应重视这一病象。
（二）腕骨诊法、指诊及食管贲门切诊法
1. 腕骨诊法
李老常嘱患者将衣袖撸起，望其腕骨两旁肌肉，用手轻轻按捏，如肌肉丰满有弹性为气血旺盛之表现；如皮肤松弛，肌肉松软缺乏弹性为气血亏虚，病邪深入，久病耗损之特征。
2. 指诊
嘱患者伸出右手，医者轻按患者中指，如指尖皮肤迅速恢复常色为气血充盈之表现，如指尖发白皮肉瘪皱为气血耗损，久病入络之表征，由此可辨别虚实及病邪深浅，并判断预后。
3. 食管贲门切诊法患者常述咽部不适，有物如梗在喉，吞之不下，咳之不出；或言吞咽困难，哽噎不顺，心口堵闷。李老将三指平铺于患者咽喉下方或剑突下，嘱患者做吞咽动作，如唾液通过时闻得咕咕有声则说明存在食管贲门水肿或是贲门失弛缓之表现。治当行气化痰，利水消肿。
二、观舌识病
（一）观舌先看舌体之形
李老在多年来治疗萎缩性胃炎的过程中发现，舌象能准确地反映出萎缩性胃炎发展的不同阶段、轻重险恶及恢复程度等。这不仅是凭借临床经验，还有临床各项检查为依据。从舌象表现可以初步诊断出浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃黏膜脱垂、糜烂性胃炎、十二指肠球炎和溃疡、重度不典型增生、癌变前期。这都经过胃镜、活检得到病理证实，符合率达到95%左右。下面对李老特色舌诊经验简单概括如下：
1. 板状舌体
此种舌体平直宛若木板，伸缩自如舌尖椭圆，系脾胃虚弱之象。临床多见于浅表性胃炎及浅表萎缩性胃炎。
2. 香蕉舌体
舌体圆细而长，状若香蕉，尖细根粗，体窄而厚，舌体伸出向下微弯，形若香蕉。舌体表面不平，附着颗粒状物，如谷粒撒于舌面。此种舌体为中、重度萎缩性胃炎，乃脾气大伤胃阴耗损之象。
3. 胖鱼舌体
此种舌体临床多见。舌体宽大肥厚，膨胀满口，其状愚笨。多为湿浊内蕴，日久化热，湿热郁蒸而成。此种舌体见于十二指肠溃疡活动期、萎缩性胃炎进展期。
4. 锯齿舌体
舌体偏薄偏长，边有齿痕，齿形清晰。此形舌体为气阴两虚，内有虚火所致。糜烂性胃炎、溃疡病、疣状胃炎、胃黏膜脱垂等疾患常见此舌。
（二）查舌重在舌质，望舌先辨其色
1. 红绛亮带舌
舌质红绛兼紫，舌体两边颜色稍浅，表面有津液敷布，望之反光，形成周边约0.5cm的亮带圈，李老将此亮带圈命名为“舌周边瘀血带”。此亮带舌为重度萎缩性胃炎的典型舌象，胃腑的其他疾患少有此舌。
2. 无苔猪肾舌（猪腰舌）
舌质色深紫，无苔，舌面有津液敷布，光滑如镜，状若猪肾切面。舌之根神俱无，常有舌痛或灼热感，此为瘀血明征。此种舌象常见于萎缩性胃炎的进展期，或不典型增生，或癌前病变，应引起足够的重视。
3. 舌质裂纹——裂纹舌
舌面中间有纵断裂，形成小沟，舌质颜色紫绛，或淡紫色，此为胃深部溃疡的征象。
4. 舌尖部红赤有细粟颗粒——粟粒红舌
此种舌体，舌尖成椎体状，红赤无苔，表面铺有细砂状粟粒，常为十二指肠球炎或十二指肠溃疡的外候。
5. 龟背舌
舌面纵横断裂，形成近方块样突起，状若龟背之纹，其色赤红，有的上敷薄白苔。此舌临床少见，其涵义有二：一是中晚期肿瘤性疾病，病势深重之候；二是先天遗传，查无病证，是一种遗传性舌质。
（三）舌苔
1. 晚秋老云苔
苔厚色白而腻，状如晚秋老云，深层透以黄褐之色，层次不清，舌体偏瘦，舌尖紫红。此种舌苔乃脾胃气败，阳气欲竭，阴液将涸，为早期胃癌或癌前病变的舌象。
2. 斑块剥脱苔
此种舌苔，苔白或微黄，成块剥脱，界限分明，若胃病日久见此舌苔，候病势较重或将欲癌变。
从众多的病例所见可知：舌质愈红愈无苔，病势发展愈快愈险恶，这在判断萎缩性胃炎进展过程中是一个极为关键性的指征。舌质失去苔的保护，证明胃气将绝；恰恰相反，当病势好转，舌质随之变淡，舌苔渐生，呈现有神有根之象。
三、以脉测证
脉象学对于临床的指导意义尤为重要。李老反复强调，学好中医要在“脉诊”上狠下功夫，诊脉可以辨别病情进退，判断愈后。有些病症虽临床表现不甚明显，然而单从脉象便可断其“生死”。这就是李老“以脉测证”的又一临床绝技。
萎缩性胃炎反映在脉象上，非常微妙，有时从脉辨病，有时舍脉从证。脉来沉细、沉弦多为脾胃病轻症或重症之缓解期，若脉来洪大有力，多为萎缩性胃炎加速进展期，或癌前病变，或早期胃癌之病理反映。通常按脉学理论言之，久病当虚，脉已应之，应当见诸沉伏缓弱，才谓脉证相符，今脉来反躁，此脉证殊异。不能理解为病人元气未伤，脉来有神，药到豁然而愈，乃是机体内存在异乎寻常的病态因子，此乃格阳脉象，其因基于阴不内守，孤阳外越，有如强弓之弩，这是临床经验的结晶。临床见此脉象应引起医者的高度重视，作进一步详查，明确诊断。
切脉经验证明，萎缩性胃炎凡脉来洪大或弦数，可见三种病象：①萎缩性胃炎重度期并伴重度肠上皮化生改变；②早期发现胃癌；③体内隐藏着其他肿瘤。
病势左右于脉，而脉又反映于病。重度萎缩性胃炎进展期，所出现的脉来弦实有力而洪大，是强弓之弩的排斥反应，称为李氏排斥脉象。这种排斥脉象从妊娠反应即有所体现，如女子受孕，约在40天后，脉来呈滑象，滑脉如珠，往来流利，珠行而转富有生气，告知机体内有小生命存在，而同时出现的恶阻，又告知想要用自然吐法，将突如其来附寄机体内的生命排斥掉。妊娠恶性呕吐，即是强烈的排斥反应，而这种排斥是生理一过性的，待适应后，这种排斥现象也就消失了，而滑脉反应也不敏感了。再如温热病解表后均认为汗后脉静身凉则安（愈），汗后身热脉躁（洪大）则不安（未愈）。所谓不安，一是汗后伤津，一是病变传里而误汗，这都说明正与邪争反映于脉的道理。萎缩性胃炎从脉象观察，病之好转脉转弱，病之告急脉转强，所谓强则邪胜于正，所谓弱则正胜于邪。弱乃平脉，洪大弦实乃病脉。
在临床上，洪大弦实之脉象屡见不鲜，经李老“以脉测证”诊断的病例，胃镜病理检查结果多符合中重度萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生改变或为早期胃癌。亦有少数病例，在排除胃脘恶变之后，通过脉诊提示，经进一步详查，早期发现其他脏器的肿瘤。临床还可见有些患者单手脉洪大弦实，而另一只手的脉象沉细、沉弦。弦实有力提示恶变，沉细、沉弦为正气未虚之象，此种情形多预示体内肿瘤为良性。
四、临床辨证
胃脘为疾之辨证，首先辨其成因之虚、实、痰、热、气滞、血瘀，咎其成因所表现出来的征象，而后予以辨证施治。通常治法是寒则温之，虚则补之，实则泄之，热则凉之，瘀则化之。而萎缩性胃炎的成因也是由于上述病因而来的。但是萎缩性胃炎的病变乃是上述成因最后演化的结果，亦即由郁而变瘀，由瘀而变腐，由腐而成痈。通过临床辨证，特别是采用现代检测手段而得出的这种认识。通过胃内窥镜，病理活检，胃液生化分析，气钡双重照影，超微电镜等检查，所诊断出来的萎缩性胃炎发展过程，也有它的规律性，即由浅入深，由轻变重的自然发展经历，罕见有原发性萎缩性胃炎的存在。俨若伤寒六经传遍，所不同者没有直中。萎缩性胃炎辨证区分，可分为虚寒证、虚寒化热证、郁热证、瘀血证。浅表性胃炎可视为萎缩性胃炎的表证，亦即虚寒证的初期；浅表萎缩性胃炎，可视为萎缩性胃炎的半表半里证，亦即虚寒化热证居多；中重度萎缩性胃炎视为里证，亦即郁热证；重度萎缩性胃炎或伴糜烂或伴重度肠上皮化生改变，或不典型增生者视为瘀血证型。临床见证表现为：
（一）胃脘虚寒证
症状：可见胃痛隐隐，喜温畏寒，若食生冷胃痛加重，或伴见呕恶，大便稀溏，舌淡绛，脉紧或沉细。治法：温胃祛寒，行气止痛。方药：救胃导滞汤。柴胡15g 草豆蔻15g 小茴香5g 黄连10g砂仁15g 山药20g 厚朴15g。若证见恶心，法以平胃理脾治之。且分虚、实为病，虚者乃脾虚胃寒，宜温之健之，加党参20g，白术15g，干姜5g，丁香10g。实者乃胃中停有宿食不化而作恶，加藿香15g，木瓜15g，神曲15g，代赭石15g，旋覆花15g，莪术15g。若遇腹泻不止者可加用芡实20g，诃子15g。
（二）虚寒化热证
症状：若病程日久气郁化热可见胃痛，胃胀，吞酸，口干，大便干而不秘，对冷饮喜之又怕，舌淡绛或红，苔或白或根部微黄，脉弦滑。治法：健脾清热，行气解郁。方药：救胃化滞汤。香附15g 橘核20g 茯苓20g 扁豆15g当归20g 桃仁15g 沉香5g 甘松15g黄连5g 苦参10g。若胃酸过多，可加乌贼骨20g，煅瓦楞子20g，葛根15g；若证见口干舌燥，渴而不欲饮，此乃脾阴虚，火灼津液，不宜苦寒，不宜泻下，法以补脾生津治之。方用党参20g，白芍20g，白术20g，桑葚子25g，石斛25g，知母40g，天花粉15g，桃仁15g，鱼腥草20g，水煎服；若证见自感食管堵塞咽下困难，实际饮食无阻，此乃肝气上逆，导致食管痉挛，或因郁火所致，以化瘀法治之，方宜失笑散化裁，生蒲黄15g，五灵脂15g，威灵仙25g，黄连15g，柴胡25g，姜黄10g，郁金15g，苏木花15g，荜澄茄10g，水煎服；若证见两胁作痛，脾区尤甚，病人苦诉以手捂按为快，常以太息，此为肝气横侮脾土，以化郁法治之，方用香附15g，川楝子15g，桃仁15g，使君子10g，榧子15g，薤白15g，丹参20g，白芥子15g，砂仁15g，三棱15g，水煎服。
（三）胃脘郁热证
症状：胃脘灼热，疼痛且胀，食少纳呆，饮凉觉舒，大便干燥或秘结，口干口苦，舌质红绛，苔黄或黄腻，脉沉而数。治法：清热和胃，滋阴通便。方药：救胃养阴汤。柴胡15g 马齿苋15g 黄连10g 苦参15g知母15g 郁李仁15g 桃仁15g 连翘20g败酱20g 芦根20g 麦冬20g。若胃酸减少甚而无酸，喜食酸，可加五倍子15g，马齿苋40g，焦山楂20g，乌梅15g，枸杞子20g；若便秘过甚，可加桑葚子40g，火麻仁15g，桃仁15g，大黄10g，黑芝麻15g，当归20g，枳壳10g；若证见烦躁不安，此乃二阳之病发心脾，法以益脾宁心治之，可加冬瓜仁15g，莲子心15g，麦芽20g；若证见吞酸口吐清水，法以清火润燥治之，加黄连20g，连翘20g，红豆蔻15g，百合40g，茯苓25g。
（四）胃脘瘀血证
症状：胃脘痛、痛势较剧，或如锥刺或如撕裂，入夜加重，或痛势莫可名状，形体消瘦，大便色黑，面色晦黯无华，舌质紫绛无苔，或边有亮带，或舌如猪肾，脉沉细而涩或见洪大弦实有力之脉象。治法：活血化瘀，健脾益气。方药：救胃化瘀汤。三棱10g 莪术10g 桃仁15g 当归20g生蒲黄15g 苦参15g 黄连10g 地榆20g槐花25g 扁豆15g 山药20g 白花蛇舌草20g黄药子5g。若证见胃脘作痛，而痛又多在饭后，此乃胃气大伤，导致血瘀气亦滞。通常认为劳役伤脾者按之不痛，饮食伤脾者按之痛。其实乃胃脘瘀血作痛。法以祛瘀生新治之。加用生蒲黄15g，五灵脂15g，芍药35g，当归25g，马齿苋20g，姜黄10g，三七5g，莪术15g。
临床中还有以他症为主诉的胃脘疾患，其病位在胃，然表现各异。
如证见噎膈，首先除外肿瘤。经谓：三阳结谓之隔。按小肠热结则血脉燥，大肠热结则便秘，膀胱热结则津液涸。三阳既结，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。初则养阴清肺，久则滋肾益脾，脾旺则心肾得交，脾健而津自生，法以养阴润燥。方用五君汤：威灵仙40g，昆布25g，枇杷叶50g，青皮15g，桃仁20g，水煎服。按噎膈分五种，有气滞者加莪术20g；有血瘀者加五灵脂20g；有火郁者加芦根50g，韭汁10g；有痰凝者加胆星10g；有食积者加使君子10g。
如见呃逆，按经谓：诸逆冲上皆属于火。法以化痰理气，养阴清胃。紫菀15g，羊角屑10g，昆布15g，前胡15g，柿蒂15g，白芥子15g，苏木15g，桃仁15g，胡连15g，麦冬15g，水煎服。呃逆有三种成因，一为热逆，胃火与气上逆而呃，加芦根20g，白茅根20g；二为阴火上炎而呃，加山栀15g，郁金15g；三为胃中停饮痰阻上逆而呃，加橘络20g。此外尚有因中气太虚而呃，加黄芪40g，升麻10g。
如证见呕吐，法以清火化瘀治之。方用竹茹10g，柿蒂15g，桃仁15g，槐花40g，水煎服。呕吐病情复杂，尚须作如下鉴别治疗。①闻食而吐者，乃胃中有热加鲜石斛20g，枇杷叶20g，半夏10g。②食入即吐者，乃胃中有寒，加吴茱萸10g，生姜10g。③食后方久而吐者，此乃风邪犯胃，加防风10g，桂枝10g，丁香15g。④翻而不忍，吞酸嘈杂，全不入食，多为暑邪犯胃，加香薷15g，木瓜15g，扁豆20g。⑤心烦口渴，腹痛泄泻而吐者，每因胃中有脓，可加薏米20g，鱼腥草30g，败酱草30g。⑥作痛吐水，得食暂止者，乃胃中停饮，加冬瓜仁20g，大腹皮15g，茯苓皮40g。⑦心下怔忡，渴欲饮水，水入而吐者，乃胃中多痰，加竹沥20g，紫菀20g。
若证见食㑊，饥饿不减，食而不饱，此为脾阳虚衰。宜莲子粥服之。方用玉米25g，莲子肉50g，扁豆25g，山药50g，鸡内金25g，龙眼肉25g，薏苡仁25g，山楂15g，共煮粥食之。
若证见食少纳呆，身体消瘦过快，足以引起注意。经验证明，大凡此类病象出现，从病理、胃镜所见，多为重度萎缩性胃炎或重度肠上皮化生改变，或出现不典型增生，要采取监护治疗。而治疗要分三步进行：首先理脾，拯救脾阴不足，重在清理胃府陈腐郁热；第二步助理脾阳，化腐祛瘀；第三步益胃补气，和中健脾。
综上各证，乃为萎缩性胃炎常常伴有的症状。对其出现各证所立的方药，也是多年积累下来的经验。以痈论治是李老治疗萎缩性胃炎学术思想的体现。治本从病治，治标从证而治。治本扶正补脾，祛腐生新；治标知犯何逆随证加减。在治疗全程中除了凭借四诊来确立治则外，尚须在胃镜、病理活检、X线钡餐透视监测下进行。遇有重患须进行监护治疗，3个月进行1次复查，并建立合乎科研要求的病志，进行严密记录。倘若在治疗期间发现癌变，应立即转为手术治疗，不得延误病情，术后为了防止复发，还应进行为期2年的抗复发治疗。
五、萎缩性胃炎的病变演变
李老将萎缩性胃炎的演变大致分为四个阶段：浅表性胃炎，浅表萎缩性胃炎，萎缩性胃炎，重度萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生。治疗亦根据四个不同病理阶段制定了相应的临床治法。分别治以疏肝理脾，降逆和胃，养阴清热，化腐生肌之法。经过一段时间的治疗逆转其萎缩及肠化，使疾病向愈。李老通过多年经验积累及领悟，发现了李氏排斥脉象，通过四诊及早发现癌变，不仅阻断了疾病进一步恶化，也同时挽救了无数患者的生命，运用简单的诊法，在未进行任何检查之前提早预知癌变，这是具有重要现实意义的宝贵经验财富。
（汤立东）
国医大师张学文辨治胃痛经验
文｜陕西中医药大学白海侠 李军
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”之名最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者……胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”胃痛常伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等消化道症状。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等以上腹部疼痛为主要症状者，均属于中医学胃痛范畴，均可按中医胃痛进行辨证论治。
病因病机
胃痛多由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚弱等病因引发，从而导致胃气瘀滞，胃失和降，不通则痛。起病之初病因一般较单一，日久常因多种病因相互作用，而使病情变得错综复杂，最终成为久痛之疑难病证。张学文根据多年临床经验将其病因病机分为以下几种。
郁怒伤肝，肝胃不和 由于忧思郁怒等情志刺激不能正确排解，致情志抑郁而不畅，犯脾克胃，或肝气郁结，疏泄失职，郁久横逆犯胃，引起肝胃不和，轻者胃胀胃部不适，呕吐恶心，重者胃痛不止。或肝郁日久化火，肝火犯胃，伤及胃阴，不仅胃痛，并伴泛酸、嘈杂、烦躁易怒等症状。如《沈氏尊生书》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”
脾胃虚弱，阴阳两虚 脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，加之后天失养，饥饱劳逸过度，或治疗用药失误，或他脏有病累及脾胃而发生疼痛。若素体阳虚，或用药过于苦寒，或寒邪客胃等，寒则收引凝滞而致胃部冷痛。若素体阴亏，加之气郁化火、寒邪化热、温药助燥、胃阴不足等因素，更伤其阴，则脉络失养而胃部灼痛。也可既有阳虚，又有阴亏，致成阴阳两虚之证。
久痛入络，血瘀痰滞 胃痛日久，延治或误治，初病在经，久病入络，脉络为之枯涩，气机为之阻塞，升降为之失常，加之烟、酒、辛辣之物不断刺激，胃液失常而伤正，胃膜糜烂而变形，遂成血瘀气滞痰凝之难治之证。正如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》说“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。
寒热错杂，升降失常 胃痛之病因病机，前人从虚、寒、气、血、食等分别论述者多，若于病机单纯者，固然不错，但属于疑难病范畴的胃痛，大多虚实交错，寒热混杂，气滞血瘀，升降失常。验之临床，寒热并存、上热下寒、升降失常等确为常见之证候类型。由于胃病日久，胃为多气多血之腑，接纳食物之寒热辛腻不同，故易酿成寒热并存之证。加之胃病既久，医者屡投苦寒或辛燥之药，也成为寒热错杂、升降失常原因之一。
毒瘀交结，湿热熏蒸 近年来在胃痛的理论研究及临床观察中发现，不少胃痛患者具有毒瘀交结的病理特点。王永钧等提出胃脘痛与“胃脘痈”相似，发现对伴有肠化及不典型增生者，用解毒祛瘀、消痈祛腐生肌药疗效较好。由于胃痛日久，正气亏虚，邪毒内生，毒瘀交结，腐肉蚀络，酿成“胃痈”。或脾胃素有湿热，加之酒酪烟辣过度，湿热熏蒸煎熬，日久形成湿热瘀毒之证。
辨证思路
对于单纯的胃痛，张学文认为只要辨清四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁），胃痛之证就可迎刃而解。对于寒热错杂、虚实交作、气血同病及毒瘀互结等比较难辨的胃痛，他认为应从以下几个方面进行辨证。
辨部位 胃痛固然为胃腑病变所致，但验之临床，由肝气犯胃者较多见。若见胃脘胀痛，胸胁引痛，精神抑郁，善太息，有明显情志刺激史，嗳气频作，吞酸嘈杂，性急易怒，怒则胃痛加剧，脉象沉弦者，多为肝气郁结，横逆犯胃所致。病虽在胃，但要从肝胃两处着眼进行辨证。
辨气血 对胃痛应分辨在气在血。二者病位不同，浅深有异。一般初病在气，久病入血。在气以胀为主，或胀痛并作，或痛无固定之处，时痛时止，聚散无形。若久痛入血伤络，则痛有定处，多呈刺痛，舌质紫黯，脉沉弦。临床不但要辨其在气分、血分，还要辨其主次。因疑难病中久病为主，所以更多见的是血瘀络阻为主，兼有气滞症状。分清主次轻重，便于决定用药主次和用量。
辨寒痛、热痛及寒热错杂痛 寒邪直中胃腑，胃痛多暴作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜热饮，脉象沉弦，苔白。热痛多胃痛兼见口干口苦，舌红苔黄，嘈杂反酸。属疑难病范畴者多数为寒热错杂证候。临床常有：①上热下寒：既有胃脘痞满口干口苦，舌质红苔黄，又见大便稀溏，小便清长，四肢不温；②上寒下热：既有不思凉饮，泛吐清水，痰涎较多，苔薄白或薄白湿润，又有大便黏腻不爽，或时干时稀，小便短赤等。症状中寒热并见，脉舌不相符合者，多属寒热错杂证。当然还应仔细分辨寒热的孰轻孰重，以及兼湿、兼食、兼虚、兼气滞等情况。
辨虚实及兼夹 胃实痛者多胀满而痛，大便干燥，腹满痛拒按，或按之疼痛加剧，进食后疼痛加重，脉象多沉实有力。胃虚痛多胃痛绵绵，痛而不胀，大便不闭结，喜温喜按，饥则易痛，脉象虚软，舌少苔垢，伴气短、乏力、懒言等。疑难病中多虚实夹杂。辨别时可以从以下几个方面进行思考：①症状与脉舌相左：症状方面绵绵而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脉却沉实有力或有滑象，舌苔多浊腻或黄浊。②症状与素体不一：饥饿时进食稍缓解，痛而不甚喜揉按，脉虚弱等，属虚，而患者一般状况较壮实，精神无疲惫之感；或精神萎靡，脉象无力，气短舌淡，却便秘，泛酸嘈杂，胃痛拒按。
分型论治
胃痛论治，主要分为以下几种类型。
肝胃不和 临床上此证型最常见，可见胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志刺激则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，苔薄白，脉沉弦。治法：疏肝理气止痛。方药：柴胡疏肝散为主方加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，川芎10g，香附10g，陈皮6g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，延胡索10g，丹参15g，麦芽12g，甘草3g。此方为张学文临床常用方，只要辨证准确加减得当，疗效确切。如气滞较重者可加郁金、降香、佛手；疼痛较重者，可加川楝子，加大延胡索、三棱用量；呕恶者可加沉香、旋覆花等。其他如偏寒、偏热、夹食、夹痰等随证，加一二味药即可。
脾胃虚弱，阴阳两亏 胃痛日久，纳运失司，脾胃未有不虚者，临床所见，虚实夹杂，阴阳两虚尤多，只不过偏虚、偏实、偏阴虚、偏阳虚不同而已。脾胃气虚为主者，常有胃痛绵绵伴纳差、疲乏无力、脉弱舌淡等；偏阴虚者胃痛以下午及夜间较重，其痛隐隐，伴口干咽燥、便干结、舌红少津、脉象细数；偏阳虚者有胃痛喜温喜揉按、泛吐清水、空腹痛甚、得食稍减、手足不温，大便稀溏、舌质淡苔白而润、脉迟缓等；阴阳两虚者，则兼见阴虚阳虚症状。治法：健脾益气，助阳养阴。方药：偏脾胃气虚者，一般用香砂六君子汤加减：党参12g，炒白术12g，茯苓10g，甘草3g，半夏6g，陈皮6g，香附10g，砂仁8g。偏阴虚者一般用一贯煎加减：生地黄12g，麦冬12g，川楝子8g，沙参10g，枸杞子10g，当归10g，香附10g，丹参12g，佛手10g，甘草3g。偏阳虚者，可用黄芪建中汤化裁：炙黄芪20g，桂枝10g，白芍15g，高良姜6g，甘草3g，大枣10g，吴茱萸4g，黄连5g。阴阳两虚者，用强胃汤加减：香附10g，砂仁6g，陈皮10g，党参12g，白术12g，半夏8g，白芍12g，山楂15g，石斛10g，丹参15g，三棱10g，甘草5g。
瘀阻胃络 胃痛日久，久痛入络，痛如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血及黑便，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张或怒张而色紫，脉涩。治法：化瘀通络止痛。方药：丹参饮合失笑散加减。丹参15g，檀香（后下）4g，砂仁8g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）10g，三棱10g，三七（冲）3g，甘草3g。若痛兼胀，要辨虚胀实胀，虚胀加白术、白蔻、陈皮、苏梗；实胀加青皮、木香、枳实；瘀阻重者，加延胡索、赤芍，重用三棱、三七等；痰瘀交阻加半夏、陈皮、郁金等；兼便结者加少量川大黄，化瘀止痛而导滞。此证血瘀为主，但兼证甚杂，不可一味化瘀而留耗血伤血之弊。
寒热错杂，升降失常 胃痛之证，寒热错杂者尤其多见。常见症状为既有口苦、舌红、苔黄、喜冷饮，或泛酸等热证表现；又有便溏、完谷不化、小便清长、肢冷、脉数而虚等寒证表现。以上症状不一定全俱，有一二症状寒热矛盾即可考虑为寒热错杂证。升降失常者既有呕恶、纳差、脘胀等表现，又有便溏、下坠等症状。治法：辛开苦降，升清泄浊。方药：半夏泻心汤合左金丸加减。半夏10g，黄连6g，黄芩8g，干姜6g，人参8g，甘草3g，吴茱萸5g。半夏泻心汤本治寒热错杂之痞证，现用治胃痛属寒热错杂，大法可依，但热不重者可去黄芩，人参改作太子参较好，大枣可不用。方中关键是黄连配干姜，要处理好二者的比例，一般可等量同用，热重者黄连剂量大于干姜，寒重者干姜剂量大于黄连。呕恶者加吴茱萸；泛酸者加煅瓦楞子；有郁热者加竹茹；苔腻者加草果仁、白蔻仁、砂仁、焦三仙等；阴亏者加玉竹、沙参；气滞者加枳壳、佛手；欲升清者可加葛根、苏叶、藿香；胃痛者加丹参、延胡索、川楝子等。并随着寒热的变化适时变更寒热性质的药物。
毒瘀互结，络腐成痈 近代研究已证明，幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的重要原因，临床也发现部分顽固的胃痛治疗甚为棘手。其症状虽常表现为寒热错杂，如胃痛日久，舌红苔黄，食少纳差，或无食欲，身体消瘦，疲乏无力，精神不佳，但迭进各种辨证处方，常疗效不佳。慢性萎缩性胃炎、胃窦炎中一部分病例属于此证。治法：健脾和胃，解毒化瘀。方药：六君子汤加白花蛇舌草、蒲公英、乳香、没药、丹参、三七、延胡索等。
典型医案
患者某，女，46岁。2017年4月7日以间断性胃脘部疼痛不适20年加重1周为主诉前来就诊。患者胃痛已20余年，查胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。先后于多家医院治疗，服用中西药调理，症状时轻时重。现胃脘疼痛，伴反酸，恶心，纳呆，夜休可，时口苦。大便时干时稀，2~3日1行，小便调。舌淡苔白，脉沉弱。
诊断：（脾胃虚弱型）胃脘痛（西医称为慢性浅表性胃炎）。
治则：健脾益气，调中和胃。
方药：香砂六君子汤加减。
药物组成：广木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，白术10g，党参12g，甘草6g，焦三仙各15g，延胡索12g，香附12g，灵芝12g，煅瓦楞15g，浙贝母10g，栀子10g，柴胡6g，郁金12g。10剂，水煎服，日1剂。
二诊：胃痛、反酸等症减轻，上方去柴胡，加黄连6g，再服15剂，诸证基本消失，大便也基本正常。
按 该患者胃脘疼痛，时轻时重，持续20余年，诊断为胃脘痛。久病、纳呆、大便时干时稀，舌淡苔白，脉沉弱，均为脾胃虚弱之象。张学文用香砂六君子汤加减，该方平和、理气、健脾、和胃，切合病机。木香与香附相须为用增强行气作用。另外，该患者有口苦等少阳症状，加入香附、柴胡、郁金舒肝理气。久病必虚、久病多瘀，《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。故加入灵芝益气血、安心神、健脾胃，一药多效。张学文强调脾胃虚弱患者一般病程较长，体质较弱，日常应注意饮食调理，不可劳累，戒除烟酒，少食辛辣肥腻及生冷之食物，必要时可结合药膳进行调养，不仅可使脾胃功能强健，亦可促进病情恢复。