手把手教学 | 腹内疝影像学诊断思路
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栏目介绍
临床各科许多疾病都需要通过影像科医生进行明确的诊断或辅助诊断。一份完善的影像报告是影像学诊断医师通过各种影像手段观察病人身体内部情况，加以描述、综合分析、评估和判断而成。影像报告的规范书写是保障诊断质量的首要环节，尤其是对于急腹症的诊断，直接影响到后续的临床干预。
本栏目与新乡医学院第三附属医院放射科关文华主任医师合作，以札记的形式，选取一些典型的急腹症病例，附以较为完整的CT诊断报告，以此共同提高对急腹症影像表现的理解和判断能力。
病例信息
2020年12月25日（圣诞节）凌晨1点，急诊科的同事从医学院旁边的高校接来了一名正在准备考研的大四学生，这是一名21岁男性患者。
主诉：“中上腹疼痛4小时”。4小时前突发中上腹部疼痛，与饮食无相关性，渐加重，发生呕吐1次，呕吐物为胃内容物；
查体：无发热，中上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛，腹部无肠型及异常肠管蠕动。既往无殊。
上腹部CT平扫与增强扫描，图像如下：
影像诊断
“考虑腹内疝形成，小网膜囊疝，疝入肠袢为回肠结构，疝环位置位于胃窦后下方，考虑回肠节段性肠管经大网膜局限性缺损疝入小网膜囊内”。
同时又和外科同事进行了两次电话沟通，为什么？这么多年以来，一直有种感受，腹内疝可能不难诊断，但是属于什么类型的腹内疝的判断就比较困难了，而如何完成一份能够让临床医生读懂的影像报告则更太考验我们的文字组织能力了，这时候语言的沟通就方便多了。
诊断思路
01
了解腹内疝
腹内疝(internal hernia，IH)：腹部内脏或组织(最常见的是小肠肠襻)离开原有位置通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙突出到腹腔和盆腔的另一处解剖间隙内。
【流行病学】发病率0.2-0.9%，占急性小肠梗阻的4.0-5.8%，致死率50-75%。
【临床表现】肠梗阻——疼吐胀闭。
【发生机制示意图】：
腹内疝一定是一种闭环性肠梗阻，在腹腔的某一处出现了异常的一团肠襻，它具有上述这些特征。平扫发现的异常肠襻如图。
02
腹内疝分类
本病例年轻人，无手术、创伤病史，首先考虑是先天性腹内疝的可能。
01
先天性腹内疝分型
对号入座，看看异常的肠襻的位置接近与哪一种类型，本例位置在④小网膜囊区。
02
寻找疝环
结合影像报告里面的描述，看看我们是否能够顺利找到疝环的位置：左中腹部位于肠系膜上动脉左前旁见明显扩张肠管呈纵向向头侧走形，上方向胃窦部后方延伸（Se：2 Im：31-34层面），局部见肠管狭窄-扩张鸟嘴样改变（Se：2 Im：25层面），局部见系膜血管纠集，其上层面见积液扩张肠袢呈团状，局部肠管管壁光滑，未见异常增厚，未见明确环状粘膜表现，强化均匀，并于胃窦上方向其前方下坠延伸呈大团状肠袢，横结肠向后上方推移贴近后腹壁。
下面这段视频是抓紧时间把典型的图片进行简单标注，第一时间配合电话沟通发给普外科主管医生的，画面有些粗糙，将就着看哈。
03
疝环位置及疝入示意图
04
手术示意图
手术证实术前诊断的准确性，示意图如下：
2020年12月26日星期六，考研第一天，上午11:30走在校园，恰逢教学楼前已经考完第一场走出来的同学们，有的露出笑容，有的眉头紧锁，我也认真向人群中看了又看，说不定他们中的哪一位明年就成为我的学生呢。不禁又想到了这位同学，突遇坎坷，只想告诉他，别气馁，养好身体，重新开始新的征程！