卢崇汉:麻黄附子细辛汤的临床运用
阅27927转6592014-09-10
麻黄附子细辛汤也很有意思，它很简单，就三样药，我在临床上也常常用，都是经过化裁的，所以要承其法。在《伤寒论》少阴篇里面谈到“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。那么用来治疗什么呢？用来治疗阳虚受寒的发热。麻黄是辛温发汗的，它能够表散风寒，开宣肺气；附子，能够壮元阳，补命火，搜逐深陷的寒邪；细辛，能够走经窜络，入髓透骨，启闭开窍，既可以助麻黄表散风寒，开通上焦的清窍，又能够助附子温暖命门，拨动肾中机窍，甚至还具有宣肺、散寒、温通肾阳的功能，具有开窍、启闭的作用。所以对于寒邪困阻肾阳，阻滞了清窍所导致的一系列的病证，它都是有很好的效果，所以说这个方在临床上完全可以广泛的应用。四川有个范中林，也是我祖父的一个门生，我祖父主要是在临床指导他怎么样用麻黄附子细辛法，所以他一辈子就是以麻黄细辛附子法为主，他如果开30张处方，有25张处方都是麻黄附子细辛汤，所以范中林在临床上还是有所心得的。那么用这个方意，在具体的病案上，我就选了几个不常见的来说明，比如暴哑、暴聋、暴盲。这些疾病作为一个医者不可能天天在门诊、在病房都能见得到。
病案 暴哑
患者男性，56岁，四川阿坝藏族自治州人，是个教师。这个人找我看病的时候，他就讲，发病是在一个月前，由于当地突然大雪，他当时又穿得少，受了寒。开始就是太阳病的一些症状，头痛很厉害，寒战、恶寒，当时就用了一点解热止痛片，用的量比较大，一般吃两片就可以了，他多吃了一片，吃了三片，吃了过后，出汗很多，头痛减轻了。但是到第二天，突然就说不出话来了，完全说不出来了。当时他很惊慌，就到当地医院去治疗，经过一个月时间的治疗，没一点好转。我见到这个人的时候，他完全没有办法说话，哑巴开口也可以有发音，他却一点音都发不出来，只能用笔写，这些信息都是通过笔写告诉我的。
那么他当时什么情况呢？他当时情况主要是颈项还有点强，头微微还有点痛，全身也有点痛，还微微有点恶寒，咽喉部也有点痛，吞咽时更明显，当时舌是淡红色，白润苔，脉沉紧。就这些信息，看起来蛮简单。由于他有受暴寒这个因，所以当时我就认为，这个病就是由于寒中太少两经而导致的暴哑，暴受大寒所致。治疗应该宣肺、温肾、健脾，应该扶阳，所以用麻黄附子细辛加生姜、炙甘草。你们看，附片、生姜、炙甘草，这个是四逆汤的架子，四逆汤是干姜，我这里把干姜易生姜就是四逆法、四逆意，但是它又有麻黄附子细辛汤的意在里面。所以当时我的处方就是：附片75g，麻黄15g，辽细辛15g，炙甘草6g，生姜60g。附片要先煮，两小时过后，没有麻味了，才能使用。
这个药吃了一付过后，也就是一剂药，这个病人就有一些汗出来，出汗过后，头痛、项强、一身疼痛、恶寒等症状明显减轻了，最关键的是他的声音能够发出来了，能够发出一点，一个多月没有声音的人，有声音了。两付药过后，所有的恶寒也好，身痛也好，项强也好，头痛也好，都没有了，声音也完全恢复正常了，喉咙也不疼痛了。但是由于他这种长时间的折腾，他还感觉有点困乏，精神还不是很好，所以我就在原方的基础上去掉了麻黄、细辛，又加了桂枝30g，淫羊藿20g，炙甘草15g。这个方又吃了两付，一切都很好了，就从成都回阿坝去了，一共用了一个多礼拜时间。
我为什么要这样用呢？虽然这个病人是个很强壮的人，个子很高大，很愧悟，阿坝藏族自治州人，但是他毕竟56岁了，从生理角度上讲，阳气已经衰竭了，再加上突然受到寒的刺激，就导致寒邪由太阳直达少阴，更加上他过度发汗，几片解热止痛片，发汗过多，阳气更受到损伤，最终导致肺窍闭塞，发生声音暴哑。那么这个病，它的标虽然在肺，而它的病机的核心是什么呢？病机的核心是少阴经脉的内闭。所以用麻黄附子细辛汤的意去处理这个病，就会有立竿见影的效果。
病案 暴聋
患者女性，30多岁，双耳突然听不见有一个多星期。她自己讲，一个多星期以前，当时是一月份，是成都最冷的时候，也就是零度、零下一、二度。因为就要过春节了，洗的东西很多，又停电了，洗衣机用不上，衣服又打湿了，只好手洗，整整洗了半天。这个时候水很冷，很刺骨，她坚持下来过后，当天下午就感觉不好了，出现恶寒、发热、耳鸣，这是明显的受了寒了。这个耳鸣，小的时候就如吹口哨一样，大的时候就像汽笛声一样，那是相当难受的。可是这种耳鸣还没有持续多久就没有了，但是听力也没有了，她什么都听不到了。自己和家人就很着急，到医院耳鼻喉科看，检查没有问题，但就是听不到，就是没有听力。又到神经科，治了一个多星期过后，没有一点好转。由于出现这个问题，她精神负担很重，引起睡不好，吃不好，精神也就更差了。
这个病人本身就很瘦弱，小巧玲珑的样子，精神也比较差，当时目光很黯淡，面色青灰，没有听力，我通过书写问她，她可以回答。那么她当时的表现就是微微有一点恶寒，有身痛，嘴唇发紫，舌质略略是绛的，苔白腻，脉沉紧。通过脉诊来看，她应该属于寒邪直中太少两经，所以我采用了温肾、宣肺、暖脾的思路，还是用麻黄附子细辛汤的意，制附片90g，麻黄15g，辽细辛15g，炙甘草10g，生姜75g。在她第二次来看病的时候自己描述，刚刚吃了一付药就出汗，在出汗的过程中就觉得耳朵突然“嘭”的一声响，所有的声音都灌进来了，一下就听的见了。那么这个问题就解决了，服用两付过后，恶寒，一身痛这些症状也没有了，但是稍微还感觉到疲乏，这说明肺气已经通了，肾气逐渐也通了，但是脾肾的阳气还不足。所以又用附子理中法，吃了几付，这个病人好了，也就不到一个星期时间。这个病人我们还有联系，是很多年以前的事情了，十来年了。
那么这个病发病是在隆冬季节，遇大寒，本身身体就虚、就不足，所以这就是大寒袭虚，直中太少两经，使脾、肺、肾三脏的阳气受到伤伐，导致寒邪凝闭经隧，从而发为暴聋。就耳本身来讲呢，耳为肾窍，肾气如不能够上通到耳就有可能会导致耳聪的失常。这个病的核心病机是什么呢？仍然是寒凝窍闭，经气阻滞，所以仍然还是宗温通法，就能起到很好的治疗效果。
病案 暴盲
这个病人是我在南京的时候医的。当时是元旦节游园活动，这个病人救落到玄武湖里的一个小孩，玄武湖湖面上有一层白白的薄冰，很冷，在这种状态下，就跳进去救人，这显然是一个见义勇为，舍身救童。当时南京的气温很低，接近零下四度，上岸后，虽然采取了一些保暖措施，可后面还是出问题了，他始终没有温暖过来，到了第二天早晨一起来，眼睛看不见了，连自己手指都看不见，仅仅存了一点光感，还出现了头痛，一身疼痛，微微恶寒。当然就到医院去进行检查了，眼科检查两个眼睛没有问题，不但从外观上，还是从眼底上看，都没有问题，甚至于做颅内检查。也没有问题。在医院里住了一段时间，也采取了一些治疗手段，结果没有用，后来又用中药补肾填精的方法来治疗，结果也没有什么效果，还是看不见。三个多礼拜过后，通过人介绍，找到了我。
我在南京的那个时候，还是学生。我先当了十年的医生，又去做了几年的学生，在学习期间，也在南京看病。那么我看的时候，这个病人精神比较差，他原来身体很好，就是这个眼睛看不到以后，折腾了二十多天以后，觉得身体垮了，精神上也有一点因素，毕竟才四十岁多一点点，面色青白相间，总感觉一身不灵活，有一种紧锁感，两个眼睛只有光感，看不见，舌是淡润的，苔是白腻的，脉沉细而紧。那么根据他的这种情况，我分析，他同样还是由于寒直中了少阴，直中太少，才出现了这种暴盲证。那么治疗仍然还是温阳扶阳，宣肺，所以仍然以麻黄附子细辛汤的意，加炙草、生姜，又有四逆意，又有麻黄附子细辛汤的意。整个方子附片90g，麻黄15g，辽细辛15g，炙甘草10g，生姜95g。一付过后，有汗了，虽然不多，但是这个汗一出，他全身的紧锁感没有了，一下就轻松了，一身也没有疼痛感了，两个眼睛光感增强了。又再吃两付过后，能够看到手指了，能够在一米以内看到人了。接着在这个法的基础上，连续用了五付以后，整个恢复正常了，眼睛看得见了，精神状态也正常了。
那么这个病人同样也是因为严冬入水，突然受到大寒的损伤，寒邪直中，伤伐肾阳，闭阻肾气。因为肾是元气之根，它能够藏五脏六腑之精，肾气一旦闭阻，就会导致元气不能正常的通达，五脏六腑之精气也就不能正常的上输到目而为之精，所以他的视力就可能会出问题，就会发生严重的障碍。作为他来讲，是达到了极点，完全盲了，无所见了。那么这个病的核心是什么呢？它的核心同样还是寒凝窍闭，所以守麻黄附子细辛汤的意就能够解决。如果我们见到这样的病人，只是从精血考虑，去使用一些滋腻填精的药，可能反而会导致气机的闭阻，反而会使其病情加重。
那么这几例，失音、失聪、失明，都是突发性的，不是因为精血的亏少、窍失所养才导致的，而是由于邪阻气逆窍闭导致的，所以它是属实的，而精血亏少导致的窍失所养应该属虚，虚往往发病比较缓慢，实证是来得很急。那么这几例就来得很急，是实。一般来讲，对于失音，手太阴肺经循喉，音声之气也在喉，而喉也是肺的门户，肺又是主气的，它又是音声之源，所以暴哑往往是由于六淫犯肺，导致了肺失宣发，所以可以通过开肺气的方法来解决。对于失聪，因为足少阳胆经是循耳后，入耳中，出耳前，那么对于这种失聪来讲，一般也是责之于六淫邪气的闭阻，也就是因为胆经邪气的阻塞所导致的，在临床上可以用清利、疏通少阳的一系列方法来进行治疗。对于失明，肝开窍于目，足厥阴肝经是上连目系，所以暴盲往往是由于肝经火郁、气逆、血闭、血瘀造成，那么这种情况下，采用疏肝、清肝的治疗法则。这些都是一般性的，被大家都认可的，并且被很多医者都接受了的。这些办法对一般的清窍闭阻，应该是有效的，但是对于像这种大寒所致的病人，往往就不容易取效。
所以我举的这几个例子，就是为了说明怎样去使用麻黄附子细辛法。这是从什么角度上思考的呢？实际上是从肾这个角度上去思考的。因为从肾这个角度上来看，肾藏五脏六腑之精，而五脏六腑之精都上注于目而为之精；肾又开窍于耳，肾的经脉又能够贯膈入肺循喉咙到舌根，跟发音，跟听力，跟视力，都有密切的关系。加上这几个病例都有一个共同的前因，就是由于受寒，大寒，寒是阴邪，它最能够损伤我们机体的阳气。而大寒、重寒一旦侵袭人体，往往就会长趋直入，直中三阴，一旦伤及太阴，就会出现吐，出现泻，伤及厥阴就会导致挛痹、寒疝，伤及少阴就会出现失音、失聪、失明，也就是会出现暴聋、暴盲、暴哑。所以从这几者来看，它们都是有前因的，都是导致了经气的收引凝固，闭阻了关窍而发病。所以它们都属于寒邪直中少阴，上滞窍道、下闭肾元，伤伐肾阳的病机。
所以我在临床上提出用麻黄附子细辛的这个意来进行治疗，它实际上也是涉及到了姜桂附，也是在阳主阴从的思想指导下去考虑。我当时想，小剂量会不会有效果？后来我还是试了一下，又遇到一个暴哑病人，我就用了小剂量，想试试小剂量能不能有用，附片用了15g，细辛用了6g，麻黄用了10g，生姜用了15g，炙甘草用了5g。症状基本上是一样的，用了药后没有效，一付没效，两付没效，三付还是没效。于是就在这个基础上，附片量加大，加到90g，辽细辛20g，麻黄20g，生姜90g，炙甘草10g。结果就一付下去，一下就好了，声音就出来了。为什么前三付没有用？大家可以思索，但我不是鼓励大家去这样大剂量的用。附片一定要是好附片，一定要煎煮两小时，一定要去掉麻味，去掉毒性。
所以我始终认为，我们作为中医，或者中医教师也好，中医医生也好，中医教师也要临床的，广州中医药大学《伤寒》、《金匮》教研室，他们有病区，他们一直不脱离临床，这个可以说是全国中医院校的典范，他们能够脚踏实地治疗病人，这了不起。在很多院校里面，基础课的老师一般都不临床，都去编教材去了，做实验去了。所以我认为，只要你是中医，不管你宗哪一家，你宗哪个流派，你要继承和发扬中医，首先就是要提高疗效。
我今天在这个地方跟大家交流，目的就是要想办法提高疗效。我走到哪里去谈，都是这样，这才是我们的目的，这是一个很重要的问题。中医疗效如果提高了，那么对于很多病，包括常见病、多发病、疑难病、大症、重症，你都能够去解决它，这样中医的发展前景就很好。现在不是某些人又说中医这样不好，那样不科学，什么取消之类的，很多嘛。那么关键一点，如果每一个中医疗效都很好，如果你看了50个病人，有48个都给医好了，那就能说明问题，老百姓就会帮你说话，市场就会帮你说话。所以，这才是真正的振兴中医，才不至于空谈，空谈是没有用的，市场不相信空谈，病人不相信空谈，疾病本身不相信空谈。这是我跟大家一起交流的目的。
有人提问，他说以前喜欢用大剂量附子治疗疑难杂症，但现在不敢用了，因为所谓的医疗安全、医学鉴定、司法鉴定等约束住附子的应用，一旦出现医疗纠纷，因为超出《药典》规定的使用剂量，就将败诉赔偿。那么他问这种情况我有没有遇到过，如何对待这种情况。
这个问题实际上是刚才我谈到的附子用量的问题。特别是最近一两年来，大家好像对附子用法很感兴趣。我临床四十多年，一生也用了很多附子，也就是前几年吧，我对附子有了警觉，附子制作不正常了，不是遵照传统的制作方法了，现在的附子制作很不科学，真正附子中毒的没有，真正乌头碱中毒的没有，实际上胆巴水中毒的现象倒是频频地出现。为什么这样讲？现在制作附子，就是把附子从地里采收过后，进行清洗，切片，泡胆巴水，然后接着煮。并不是不能煮，要煮，但是制作商就害怕出问题，如果出了问题，饮片公司，制药公司都有责任，于是他们就长时间地煮，本来应该煮1、2个小时的，他就煮4、5个小时。那么在泡了胆巴水的情况下煮4、5个小时后，乌头碱分解了，乌头碱少了，附子再拿回去煎煮，药效就减弱了，所以有人提倡附子不需要煎煮2个小时，半个小时就可以了，提前半小时煮就行了。我前几年有一段时间试过附子熬半个小时，嚼一片，不麻口，没有任何感觉，没有问题。那么为什么熬这么短的时间就已经没有了附子药性的这种感觉呢？就是在制作的过程中，长时间的浸泡，长时间的煎煮，胆巴汁浸渍到附子里面，所以附子里面胆巴的味道很重，这影响了药物本身的疗效，同时还会出现很多不应该出现的症状，比如很多人提出来，用附子后导致腹泻。附子是温阳药呀，大温坎水，大温肾阳，振奋脾阳，怎么会拉肚子呢？但是有些病人就是拉，为什么？一检查，就是胆巴汁过重，苦寒伤阳。本身是扶阳药，最后却变成伤阳药。
对于大剂量运用的问题，我一直把握得很紧。比如说，我们成都有几个大的药房，一个是中医药大学的药房，一个是市面上的北京同仁堂、四川德仁堂，再一个就是我们成都中医药大学的国医堂，他们的附片我都要尝。只要附片质量不好，我就不用，绝对不用。那么不用了是不是就不能解决问题呢？昨天晚上我还和刘力红谈这个问题，附片如果出了问题怎么办？如果没有附片，这个问题又怎么办？所以，第一次刘力红来跟我看病，看了四十几个病人，四十几张处方，没有一张处方用附片。他感到很奇怪，为什么呢？因为当时药房的附片不能用，我就不用附片，那么就用桂枝法，这四十几张处方就是用桂枝，桂枝法也能解决很多问题呀！如果你作为一个经方家，能把桂枝汤用活了，可以说能治疗90%以上的病。当然，这个要用活，不只是桂枝汤那几样药，那就需要你守其意而变其法，并且这些法并不局限于仲景《伤寒论》里面提出来的那二十几个法，这个扩展太大了！一样药两样药的变动，法就不一样了，所以我们称其为“抽爻换象”，一出一入都是法，一个桂枝法的变异可以有几百种。所以我就形容，这就像买彩票一样，就这几个数字，你来填，要是全部填中了就得到一等奖，那不容易。那么桂枝法同样也是，就那一样药的差别，治疗的病都不一样了，当然这一点就要看我们深入得透不透。所以，我一遇到附子质量不对，我就舍弃，比如说上个星期我们中医药大学的附子根本不能用，我就让他们赶快去退货，这个附子完全是废品，虽然看起来一袋一袋包装得很好，但是吃一片尝尝，一进嘴巴就马上吐出来，简直不能入口，所以一定要换。那如果一定要用怎么办？像这些附片可以浸泡，如果病人已经有了这个附片，又需要附片，就拿水浸泡1、2个小时，用流水或自来水冲一段时间过后，再尝一尝，如果咸苦涩的味道基本上没有了，再拿来煎煮。在这种情况下，附片本身的药用价值没有丢，但就是很麻烦。
再一个就是在用量上，没有人保护你，我们国家目前的法律没有这种保护，只有自己保护自己。我国的药典对附子的用量有一个标准，像我举的例子，就远远超出了这个标准，如果出了问题怎么办？这关键就是你能不能把握住让它不出问题。可以说，我们家几代人，从我祖父到我伯父、到我，如果开出的附子按一年15吨来计算，这一百多年来用了多少？没有出现一例附子中毒的病人，真正的乌头碱中毒没有一例。所以对附子的剂量问题，要用它，就一定要能驾驭得住它。再一个是我刚才谈到的附子的质量，医院一定要有正确的进货渠道，首先作为采购人员，一定要尝一尝附子，质量好才能进货，这样才不会出问题。如果病人一旦出了问题，怎么办？按照我们的经验，可以用一些解药，就是甘草、绿豆、蜂蜜，熬成水喝可以降低附子的毒性，但这只是针对乌头碱的中毒，它们有一定的作用，如果胆巴水的中毒，它们没有作用，或者说没有很好的作用。所以现在一定要谨慎地去使用，既要大胆，也要谨慎，这个问题我就介绍到这里。