眩晕病例分析

今天继续学习眩晕具体病例病例1病历摘要：女，43岁，持续性眩晕两周；两周前感冒，感冒后眩晕急性发作，天旋地转，2 -3天内病情达到高潮，以左侧明显。后感觉行走时症状加重，休息时减轻，无听力障碍。无脑血管、糖尿病、高血压痛史，无外伤史。    眩晕查体：原位注视无眼震，向两侧注视时有细小的自发性眼震。眼震以水平为主略带旋转，右向眼震，注视方向改变时眼震方向不变，但右侧注视时眼震略强。床边头脉冲检测左侧阳性，OTR阴性．双下肢震动觉稍有减弱。无其他神经系统异常。辅助检测：VAT前6秒定标期可见左向眼震叠加．前庭代偿性扫视(VCUS)叠加在右向眼动正弦波之上。水平和垂直增益降低，相移降低，非对称性呈左偏倾向性。病程过程：近来病情逐步缓解，无加重倾向，经前庭康复完全恢复正常。本病例为急性起病，眩晕持续超过24小时，是一例急性前庭综合征。这个病例有几个要点：本病例与昨日两个相似，病变累及VOR初级反射弧的完整，因此有前庭外周源性损害特征。头脉冲检测左侧阳性，VAT水平和垂直增益降低，均提示累及VOR初级反射弧的前庭外周性损害。出现前庭代偿性扫视( VCUS)是另一个前庭外周性损害的佐证。水平为主略带旋转的右向眼震，眼震方向不随注视方向改变而改变，向快相侧注视时眼震强度略大，这些特点符合前庭外周性自发性眼震的特点。本例原位注视没有眼震与发病后2周病情逐步缓解有关，自发性眼震细小，强度可能已有减弱。左侧病变。自发性眼震为右向眼震，头脉冲检测左侧阳性，VAT非对称性略向左偏，均提示左侧病变。无论是来自一侧病变还是双侧病变一侧为重，只要存在两侧前庭张力不平衡，就会有自发性眼震和向某一侧的倾向性。活动时眩晕加重是前庭疾病的一个特点，但不是区别中枢或外周的特点。无论是外周还是中枢性眩晕都会因累及了前庭系统而有运动加剧眩晕的特点，病人会极力避免活动，以避免加重。急性起病，2-3天内逐步达高潮。与脑血管病的急骤起病有所不同。患者无血管性风险因素，两周来病情趋缓。持续性眩晕逐步变得不明显，病人感觉好像只是活动时有眩晕而已，这是一个急性眩晕逐渐缓解的征象。与卒中性眩晕的临床特点和病裎转归有较大区别。患者眩晕发作之前有感冒病史，临床特点，辅助检查结果，以及病程转归均支持前庭神经元炎的诊断。前庭神经元炎患者除了病因治疗外，应积极进行前庭康复治疗。积极的前庭康复可减轻急性前庭疾病早期引发的焦虑状态，有助于前庭功能早期恢复。患者入院后诊断明确，病情相对简单，除药物治疗外，随即开始前庭康复治疗。1个月后病人症状全部消失，完全恢复正常生活。对照另一例前庭神经炎患者病例：女，56岁。头晕不稳3年。病人3年前于感冒后发生急性眩晕，诊断为前庭神经炎。当时按前庭神经炎治疗，但未进行前庭康复治疗，直到本次就诊时仍旧遗留头晕不稳的感觉。前庭功能平衡检测仍发现有前庭功能受损指征，与未能及时有效建立完全性代偿有关。这类患者为了避免运动带来的眩晕不稳等不良感觉刺激，常常不愿意动，回避各种运动。病人的自发性防卫机制产生的回避性行为，逐渐导致一些不良的适应性-行为和生活方式，使代偿机制半途停止不能完全形成。症状持续超过3个月以上则成为慢性，长期处于病态前庭功能状态，增加产生精神性合并症的概率。因此，早期进行前庭康复治疗，对病人免于迁延不愈转成慢性，早日恢复正常生活至关重要。应考虑通过病史一查体一简单辅助检查，使一些相对简单的案例尽快进入前庭康复流程。越早，病人康复效果越好，有利于病人早期建立前庭代偿机制。对于急性前庭疾病发作后焦虑水平一直居高不下的病人，应适时早期进行前庭康复以及认知行为治疗以及时降低焦虑水平。如果能在急性前庭疾病等引发事件之后8周内进行，可在持续性姿势-知觉性头晕综合征发生，但还没有完全形成时节制发展，可降低最终发展成为持续性姿势一知觉性头晕综合征等行为因素介导的前庭疾病的概率。眼动异常是器质性疾病的常见体征。注意在多次反复发作性眩晕疾病的发作期检查各种眼动功能。视-眼动系统的脑干反射性通路损害时，可出现扫视或跟踪眼动异常。如果知道如何在床边检查，可以在发作性眩晕的发作期随时检查，及时捕捉到异常眼动征，解决诊断问题。来看下面一个病例。病例2病历摘要：女，61岁。无明显诱发因素，多次眩晕发作，伴有行走不稳、心悸、耳鸣、恶心、呕吐。症状持续数分钟到数小时，未超过24小时。患有糖尿病、高脂血症、突发性耳聋痛史。无偏头痛等其他病史。床边查体：眼球向右侧转动注视时有复视，水平扫视出现欠冲，水平跟踪呈齿轮状。头脉冲检查阴性。无头倾斜无眼偏斜，无自发性眼震。无其他神经系统阳性体征。辅助检测：MRI发现陈旧性多发性梗死灶、合并白质脑病，未见新梗死灶。颅脑超声：多发血管狭窄。间歇期VAT:水平VOR增益和相移增高。病程经过：住院后又有2次眩晕发作，每次持续约半小时左右，发作时出现上述眼征，但发作间歇期无上述眼征。这是一个多次反复发作性眩晕案例，如下的一些特点值得注意：患者高龄，有糖尿病高血脂病史，MRI发现陈旧性多发性梗死灶和脑白质病，说明患者具有较多脑血管病性风险因素，具有脑血管病的发病基础。出现自发性眩晕发作，多次反复发作，每次眩晕发作约数分钟，半小时，乃至数小时，这些发作特点很像血管源性发作。患者的眩晕发作没有体位和头位改变作为明确诱发因素，BPPV的发作时问很少超过1分钟，如此长达半小时或数小时的发作，BPPV的可能性不大。患者在发作期间查体发现有复视，水平扫视和跟踪异常。这些眼征提示脑干和小脑功损害。头脉冲阴性说明病变没有累及VOR反射弧，支持中枢源性眩晕发作。具有类似中枢性异常眼征和发作持续时间的疾病，最常见为VA- TIA和VM。但是互赞没有偏头痛病史和特殊的VM诱发因素，却有明显的脑血管病风险因素，更支持VA- TIA。本病例经过血管病相关治疗好转。这是一例中枢性损害的病例，由于在发作性及时捕捉到提示中枢性异常眼征，结合病史分析，诊断和鉴别诊断变得比较明确。分析问题和解决问题的能力在综合病史采集、床边查体、辅助检查资料中起重要作用。任何仪器设备的检测都需要通过去伪存真的综合分析才能发挥作用。有时候几种可能情况并存，常常使临床表现复杂，不容易分清哪些是表面现象，哪些是反映本质问题，以及之间的关系。重视患者反复出现的恒定性症状和体征，对去伪存真和由表及里的分析有重要意义。