【每日晨读】HIV相关的双肺多发结节、肿块
病例资料
微信群讨论
赵山河:
年轻男性，HIV病史，肺內多发团块影伴空气支气管征，首先考虑淋巴瘤。
一切∮随缘:
男性，22岁，HIV病史，症状半年，双肺多发大小不等结节影，边缘光滑，密度均匀，以胸膜下分布为主，部分与胸膜相连，胸膜下脂肪间隙可见，病灶近段支气管走行病灶内，远端似有堵塞，无增强图像，考虑隐球菌，鉴别:淋巴瘤，GPA
大雄:
双肺多发结节影，膨隆，边缘光滑，圆顿，沿支气管血管束分布为主，部分贴胸膜，部分见空洞，空气支气管征
考虑艾滋病相关淋巴瘤
鉴别隐球菌、结核
建议完善增强，隐球抗原，经皮肺穿
不吝慷慨:
艾滋病相关淋巴增殖性病变，淋巴瘤样肉芽肿LyG？malt淋巴瘤？
嘻嘻??:
两肺多发结节性，大部分位于胸膜下，部分结节周围可见晕征。局部结节内可见扩张的支气管，纵隔淋巴结大，脾大，22岁男，HIV阳性，常规先考虑隐球菌。鉴别淋巴瘤，结核，马儿。
洪桥爱:
青年男性，咳嗽、少许咳痰半年，慢性病程，病程中无明显感染毒血症状，查TB-DNA阳性，HIV-Ab阳性，CA19-9、铁蛋白升高，CT提示双肺多发斑片状、团块状、结节状高密度影，可见一薄壁空洞，部分病灶可见支气管进入，病灶于肺外围区域优势分布，肺结核诊断明确，但是患者CT与结核影像不符，考虑二元论，复合感染：1.隐球 2.奴卡（肺部病灶气、血同现）3.AIDS机会性肿瘤：淋巴瘤
流心明智:
男，22，半年前咳嗽伴少痰，查HIV阳性，痰查TB阳性，既往有肺部斑片影伴空洞、纵隔淋巴结肿大、脾大。SCC、CA50、CA199、FER增高，此次胸部CT：两肺多发结节影，部分沿血管束分布，部分贴胸膜下，大小不一，密度不一，部分较散、边缘模糊，部分较实、圆钝、周围模糊晕，部分结节有支气管进入穿行自然，部分结节有血管分支自如通过。考虑HI∨相关淋巴增殖类病变，淋巴瘤？LYG？鉴别PC、TB。
尘缘:
青年男性，半年前咳嗽，HIV阳性，结核DNA阳性，肿标糖类抗原和铁蛋白增高。外院影像有纵隔淋巴结增大伴脾大，肺部病灶空洞。现在影像：肺内多发沿支气管分布（有支气管充气征，长轴沿支气管分布）及胸膜下分布（平行于胸膜）的大小不等结节，个别伴有空洞，双侧腋窝淋巴结肿大。纵隔图片不够，是否还有淋巴结肿大未知，脾脏未显示。
疾病谱：一、感染性疾病，
1、结核，DNA阳性，血沉增高，要考虑，但XPERT阴性，半年前影像双肺斑片影伴空洞，现在肺内病灶无明确树芽征，无明确钙化，无明确干酪样坏死灶，未体现出多形多态改变。无结核中毒症状，基本排除，DNA阳性，考虑污染可能。
2、隐球，胸膜下病灶形态符合，肺内沿支气管分布病灶不符合，原来斑片影伴空洞，现在未发出鬼脸征（空洞内容物排出后影像）， 这个发展进程不符合隐球。
3、奴卡，有HIV阳性的免疫缺陷，原来肺内多发斑片影伴空洞，要考虑。
二、肿瘤性病变。
1、HIV相关淋巴瘤，有HIV阳性，有纵隔及腋窝淋巴结肿大，肺内病灶沿支气管分布（中轴淋巴间质）及胸膜下分布（周围淋巴间质），有脾大，这个是必须要考虑的。但是原来的影像是肺斑片影伴空洞，又有疑问，需要穿刺明确。
2、卡波西肉瘤，肺内多发结节，影像改变无明确火焰征，原来是斑片影伴空洞改变，不是太好解释。
三、非感染非肿瘤性病变。
1、HIV相关淋巴瘤样肉芽肿，影像改变和病程比较符合，要考虑。但是无发热及未提及皮损表现等存疑，需要了解皮肤改变，神经系统改变及肾脏改变。
2、血管炎，需要结合血管炎三项及相关抗体排除。
综上：初步考虑HIV相关淋巴瘤或HIV相关淋巴瘤样肉芽肿，鉴别诊断：
1、奴卡，
2、HIV淋巴瘤样肉芽肿或淋巴瘤伴隐球或奴卡的二元。
下一步处理，肺部结节穿刺，腋窝淋巴结穿刺及NGS找病原体。
南边:
临床：年轻男性，22岁，病史半年。痰阳，HIV
从临床资料是否可以提示结核应该有或者有过
多发肿瘤标志物增高
影像：
1.双肺多发大小不一结节，外围为主，边界尚清，部分周围似有GGO
2.类圆形，部分与胸膜相连，糊墙
3.支气管通畅或近端堵塞
支持肉芽肿性结节，隐球菌要考虑
结核，周围太干净了，放待排
病例结果
后续讨论
大雄:
大雄:
空洞 游走 多变 支气管血管束分布,好符合啊
尘缘:
支气管血管束和小叶间隔分布，其实也就是沿淋巴间质分布，这个好理解
淋巴瘤样肉芽肿病相关资料
肺淋巴瘤样肉芽肿病( pulmonary lymphomatoid granulomatosis，PLG) 是一种由血管中心性淋巴组织 增生和血管炎性浸润引起的淋巴组织增生性疾病。临床罕见，好发于成年人，也可发生于免疫功能缺陷 的儿童，男性易感( 男女之比＞2 ∶ 1) 。由 EB 病毒诱 导，表现为肺部多发结节，胸部 CT 表现与各种感染 性疾病、血管炎、肺癌等难以鉴别。根据EBV阳性B细胞所占比例的不同,该病可分为不同的等级,它们可进展为EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤。
临床表现：
1.可有发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛及气急等症状
2.50％的患者可以有皮肤受累，红斑或丘疹样病灶，小而分散
3.25％的患者出现中枢神经系统症状，轻-重度不等。
诊断：
诊断依赖于病理典型三联征：多形性淋巴样浸润、动静脉被淋巴细胞透壁浸润、局部坏死
胸部影像表现：
影像学缺乏特征性，以支气管血管周围、胸膜下及双肺下叶周边多发结节影最多见，结节易坏死形成空洞，伴有游走性和多变性的特征，结节周围可有磨玻璃样晕征，有时也可见单发结节影、薄壁的囊状阴影或弥漫性浸润影。肺门、纵隔淋巴结肿大少见， 可见胸腔积液和气胸。
CT表现分为四种类型∶
类肺炎型∶表现为两肺大片状密度增高影，多位于两肺下野，边缘模糊，病灶内可见支气管气相;
肿块型∶表现为两肺多发大小不等的不规则肿块，肿块边缘不光整、欠锐利，有大的分叶，毛刺少见，增强扫描呈明显强化，可合并坏死、空洞;
结节型∶表现为两肺多发大小不等的结节，以两肺中下野多见，结节边缘欠锐利;
混合型∶表现为两肺大片状密度增高影及不规则肿块或结节影。
鉴别诊断：
1.肉芽肿性多血管炎∶该病亦肺部受累最为常见。虽两者均有血管坏死性肉芽肿的病理特点，但肉芽肿性多血管炎具有特征性的多核巨细胞、肉芽肿常有较多的中性粒细胞及细胞碎屑而淋巴细胞较疏松，且凝固性坏死少见。血清中抗中性粒细胞抗体（ANCA）阳性是诊断肉芽肿性多血管炎的重要依据，可与LYG相鉴别;
2.感染性肉芽肿病∶ 环死组织周围可伴反应性淋巴细胞浸润，常有明显的嗜中性粒细胞或肉芽肿改变，没有异型淋巴细胞和侵蚀性血管炎;
3.肺转移性肿瘤：肺转移性肿瘤也常可表现为肺部多发性结节。转移性肿瘤的结节常为圆形，边缘清晰、光滑，密度均匀无空洞，一般无大片浸润影，而LYG常表现为伴有空洞的结节形成，可见到肺大片浸润性阴影。
编辑：程 磊
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供：无锡五院 江凯