痛风－-寒痹--阳和汤1案--沈绍功
【痛风方】：野菊花10g，生薏苡仁15g，泽泻10g，酸木瓜10g，天麻10g，车前草30g，延胡索10g，白芷10g，丹皮15g，石韦10g，川楝子10g，生龙骨10g，生牡蛎10g 。
【痛风－阳和汤】
40岁。右踝以下肿痛2年，常因着凉劳累，饮食不节，反复发作。曾服多种中西药，均难止痛，查尿酸510mmol/L，西医诊断为痛风，来院门诊，求治中医。左踝趾关节肿痛，皮色不变，四肢不温，形寒腰酸，食纳不香，尿清便溏，夜寐尚酣，苔薄白，质淡胖，脉沉细。
讲解与互动：
什么证类？
学生：“肾阳虚。”
肾阳虚不错。还有什么？
学生：“脾阳虚。”
哎！对了。脾也虚呀！吃饭不好，四肢不温，这都是脾虚吗。加上便溏，尿清，形寒，腰酸，这完全是肾虚，就是脾肾阳虚。但是不太重。重了尺脉就弱了，舌质已经淡胖了，尺脉没弱，仅仅沉细，说明肾阳不足不太严重。
开什么方？
学生：“实脾饮。”
可以用实脾饮。你们老记得，温肾阳老想到附子，我就提醒你们不用附子，附子毒性太大。为什么？温而燥。温燥的药对肾阳有好处，对肾阴肯定有害，你肾的阴和阳要调，你不能温过头，温了肾阳伤了肾阴，达不到调肾阴阳的目的。所以你们一看肾阳不足绝对不要想到实脾饮呀，越婢加术汤呀，金匮肾气丸呀，都别想到，因为里面含有附子。
学生：“右归饮。”
哎！对了。右归饮可以考虑。看看我给他用什么药？绝对不用附子。阳和汤里面最主要的药就鹿角霜，温肾阳鹿角霜是个很好的药，温而通，而且不燥。但你不能用鹿茸，也不能用鹿角胶，那是温阳，但是肯定燥。
脉案：
中年梁左，2年来右踝以下肿痛不断，常因着凉劳累，饮食不节，反复发作。曾经西医确诊为痛风，中西药治乏效，求治中医。刻见右踝趾关节肿痛，皮色不变，形寒腰酸，纳呆便泄，四肢不温，查尿酸520mmol/L。苔薄白，质淡胖，脉沉细。脾肾阳虚，寒凝阻络，发为寒痹。治当健脾温肾通络止痛，宗《和剂局方》“四君子汤”合《外科全生》“阳和汤”化裁，温以定痛。
别以为痛风就是热痹，痛风见于寒痹的并不少见。寒痹别想到用附子，要想到鹿角霜。温肾阳想到鹿角霜，比附子有利多了。
处方：
生芪15g 炒白术10g 云苓10g 当归10g 鹿角霜10g 桂枝10g 补骨脂10g 赤芍10g 丹参30g 川楝子10g 元胡10g 白扁豆10g 川断10g 炮姜10g 生牡蛎30g 三七粉（冲）3g
四君子不用党参，黄芪比党参好，加上当归就是气血的关系；加了三七粉给他止痛。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，形寒肢凉解除，踝趾关节肿痛缓解，纳便已调。仍见腰酸，苔薄白，舌质淡，脉沉细。脾运已健，肾阳未复，肾气未充，再增温肾之力。上方去白扁豆、炮姜、当归、白术加鸡血藤10g、老鹳草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14剂，腰酸显减，踝趾肿痛又缓解。苔薄白，脉弦细。查尿酸420mmol/L。上方改为每晚服1汁，连服1～2个月巩固，未再复诊。
按语：
1、治痛风不能一方一法，取效仍应辨证论治。本案纯属脾肾阳虚，只需对证，健脾温肾治痛风也能获效。
2、“阳和汤”本是外科用药，改制后同样可治寒痹。鹿角胶温燥改用鹿角霜燥性缓解又温通，肉桂改桂枝温通力增，白芥子、麻黄、生草可以免用，熟地黄改当归，防滋腻配生芪成“当归补血汤”，养血益气。
熟地改成当归，因为熟地比较滋腻，所以古人用熟地为防止碍胃口，要配上醒脾的办法，就用木香、砂仁、陈皮来醒脾。干脆不要用熟地，把熟地改成当归，这样和黄芪配合就成了“当归补血汤”来益气养血。
3、肾宜调，补骨脂、川断、杜仲、桑寄生属调肾效药；赤芍、丹参活血通络，三七、金铃子散止痛，牡蛎制酸降尿酸；鸡血藤、仙鹤草、老鹳草都是治肾亏腰痛的药对。
腰痛加上下肢麻木的，比如腰椎间盘脱出，他非常痛，压迫了神经，下肢就麻木，这尤其用老鹳草又能止痛又能祛麻，老鹳草是很好的一个药。
【湿热痛风---茵陈温胆汤】。
病史：蔡生，31岁，初诊节气，小满。
左足肿痛3年，加重半年，西医确诊为痛风，服秋水仙碱等西药，无明显效果。经常发作，门诊求治中医。刻见左足肿痛，饮啤酒时加重，头重胸闷，口粘且苦，尿黄便干，食纳不佳，查尿酸490mmol/L，左足第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻，舌质暗红，脉弦滑尺弱。
讲解与互动：
什么辨证？什么证类？
学生：“痰浊。”
哎！痰浊。但这里面矛盾在什么地方？他有一个尺脉比较弱，你光从脉来辩证，说明他还有肾亏。实际上没有肾亏，因为症状没有，舌苔不支持，不能舍症从脉，要舍症从舌。肾亏的话，舌质肯定淡胖，他没有淡胖，而且根是黄腻的，这完全是痰浊呀！而且痰浊化热。从痹证来讲，这完全是个热痹或者叫湿痹都行。开什么方？
学生：“温胆汤。”
温胆汤也可以。温胆汤没错呀！说明你们开动脑子了，用脑子就好。
脉案：
蔡生，左足肿痛3载，加重半年，伴头痛胸闷，口粘且苦，尿黄便干，食纳不佳，尿酸490mmol/L，左足部第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻，舌质暗红，脉弦滑数。湿热下注，经络瘀阻，发为热痹，不通则痛。治当清热利湿，通络止痛，投经验方“茵陈温胆汤”，以通止痛。
温胆汤加茵陈、泽泻就改为茵陈温胆汤。以通止痛，通了就不痛了，不通了肯定痛。但不通的原因是湿热或者叫痰热都行。
处方：
茵陈（后下）15g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 生薏苡仁10g 石菖蒲10g 郁金10g 陈皮10g 川楝子10g 元胡10g 丹参30g 赤芍10g 莱菔子10g 知母10g 蚕砂（包）10g 木瓜10g
茵陈温胆汤这6味药动用了；加了个薏苡仁，加强利湿；痰瘀互结，加了丹参、赤芍，既能化瘀又能止痛；痰里面别忘了莱菔子；加上清热的知母，止痛的蚕砂；加上了阴经的木瓜。
当然木瓜要注意呀！这是个酸性药，尿酸高用木瓜一定要注意。我里面给他加了一个食疗的药。配合食疗，让他经常喝苏打水，包括矿泉水；第二经常吃发面的面食。面食发面这里面有碱，就拿这两个碱性的东西给他中和酸性。木瓜治疗红肿热痛是一个很重要的药，怕它酸你里面加矿物的药，就加生龙骨和生牡蛎。生龙骨和生牡蛎即用了木瓜的止痛治热痹，又控制它的酸性。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，肿痛明显缓解，发作频率减少，红肿减轻，纳可便调。湿热之证渐减，阻络现象仍存。上方去菖蒲、郁金加老鹳草10g、鸡血藤10g、忍冬藤30g、豨莶草10g，活血通络，再服14剂，左足疼痛已轻微，红肿范围明显缩小。苔薄白，脉弦细。湿热渐去，改投调肾阴阳法巩固，以杞菊地黄汤加桂枝、生杜仲、桑寄生，再服30剂，红肿消除，尿酸降为410mmol/L，已属正常。上方加三七粉（冲）3g，制成水丸巩固，未再复诊。
治热痹，忍冬藤是个非常好的药，就银花的藤，但是要用30g，它既能治热痹清热止痹，又能降血糖、血沉。血沉高的病人用忍冬藤30g，就更适合了；加上豨莶草让他活血通络。
痛风不能吃海鲜，不能喝酒，不能吃豆类，三个禁忌，否则很容易复发。可以喝白酒或红酒都没有问题。痛风很痛苦，发作的时候心烦意乱，甚至吃吗啡这个疼痛不一定止住。
痛风很容易复发，必须调肾阴阳来治本，来巩固。甭管他亏不亏，有没有肾亏的表现，最后收工的还是调肾阴阳，用杞菊地黄汤再加上生杜仲、桑寄生从阴求阳。
按语：
1、痛风难治，常常反复，本案证属湿热阻络，按湿热痹证施治。投“茵陈温胆汤”获效，茵陈、知母清热不助湿，苦寒不伤胃为君药；泽泻、草决明、薏苡仁、莱菔子利湿并使湿由下泄。
2、豨莶草、木瓜、丹参、赤芍疏通经络，除热痹效药；蚕砂止痛配金铃子散为止肿痛妙药；忍冬藤能清热通络，利湿止痛可用30g。
3、为防痛风复发，用调肾阴阳法治本巩固。
