甲亢危象误诊为急性胃肠炎，这个坑你碰过吗？

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胃肠症状，也不一定是消化疾病，如果对于初次就诊未明确甲亢的患者，甲亢危象误诊率更高，需警惕！

甲亢危象又称甲状腺危象，为甲亢患者危及生命的严重表现，此病多有恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，易以急性胃肠炎收入消化科，延误诊治，需引起大家重视。

来看一个病例：

病例速递

男，23岁，无业，未婚，父母离异，因“恶心、呕吐、腹泻8小时，精神萎靡3小时”于00:20收入院。

入院前8小时无明显诱因出现腹泻、排黄色稀水样便（具体次数及便量不详），同时出现恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴发热，体温最高39℃，家属给予“感冒药”（具体不详）未见缓解。3小时前家属发现其精神萎靡，问话不答，来我院急诊后以“急性胃肠炎”收入消化科。

既往甲亢病史3年，未系统治疗，入院时查体：T 39℃，P 162次/分，R 44次/分，BP  94/61mmHg，精神萎靡不振，时有烦躁，明显消瘦（卧床未测体重），呼吸急促，皮肤干燥，双眼球突出，腹部触诊不合作，未见肌紧张，甲状腺不大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，心率162次/分。

血常规：白细胞19.9*109/L，血气分析：乳酸3.4 mmol/l，便常规加便隐血正常，在消化科给予抗炎、保护胃粘膜、退热等对症支持治疗后未见缓解，考虑患者既往有甲亢病史，于次日清晨请内分泌科会诊考虑不除外甲亢危象，转入内分泌科进一步诊治。

转科后查甲功：TSH：0IU/ml，T4>308.88mol/l，T3>12.29 nmol/l，FT4>77.22pmol/l，FT3 29.39pmol/l，肝功：AST：74.02U/L，ALT：52.62U/L，初步诊断：甲状腺功能亢进症，甲亢危象，立即给予氢化可的松300mg静点，丙硫氧嘧啶300mg，普萘洛尔片20mg口服，补液，多巴胺升压，保护胃粘膜、保肝、抗炎等对症支持治疗后，入院后第3日患者呕吐、腹泻症状明显缓解，心率下降（从162次/分降到103次/分），血压恢复正常（从94/61mmHg升至  110/70mmHg），逐步减少激素用量，调整丙硫氧嘧啶100mg，日3次口服，普萘洛尔片20mg，日3次口服，病情好转出院。

胃肠症状，也不一定是消化疾病

甲亢危象是内分泌系统疾病中较常见的急症之一，临床表现复杂，如果对于初次就诊未明确甲亢的患者，则误诊率更高，延误宝贵的抢救时间，笔者从此例患者中得到了一些新的启示。

该患者以“急性胃肠炎”收入消化科，一般来说，甲亢危象腹泻大便次数多，多为稀便，便常规正常，腹痛症状较急性胃肠炎轻，如果伴有高热大汗，心率加快，近期不明原因的体重减轻等表现应想到甲亢危象的可能。^[2]

一般来说^[2]，甲亢危象的主要诱因为感染，应激（包括精神刺激、过度劳累、高温、饥饿、心衰、脑血管意外、分娩及妊娠毒血症）、不适当的停用碘剂及甲状腺手术术 前准备不充分者，早期表现为原有甲亢症状加重，恶心、呕吐，体重锐减，伴有中等度发热，典型的甲亢危象临床表现高热，一般39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，心率常在160次/分以上，上吐下泄，谵妄昏迷。

1993年Burch对甲亢危象以计分形式评估，此评分标准包括有无诱因，体温、心率、有无心衰及房颤，中枢神经系统及消化系统表现，＜25分排除甲亢，25-44分为甲亢危象前期，≥45分可考虑甲亢危象^[3]，其具体评分细节如下：

表1 Burch和Wartofsky根据体温调节，中枢神经系统，胃肠和心血管系统症状设计的甲亢危险判断评分系统

这就需要临床医师对于体温、心率、消化系统等表现尚未达到甲亢危象诊断标准的患者通过评分系统进一步明确，达到危象前期标准的按危象治疗，避免病情进一步恶化。

甲亢危象如何抢救？

甲亢危象的主要抢救措施包括^[2]

▶  抑制甲状腺激素（TH）合成，首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首次剂量600mg口服或经胃管注入，待症状减轻后改 用一般治疗剂量；

▶  抑制TH释放 复方碘溶液必须在服用PTU后1小时再加用，首次剂量30~60滴，以后每6~8小时5~10滴，或用碘化钠0.5~1.0 g加入5%葡萄糖盐水中静点12~24小时，逐渐减量，一般使用3~7天停药，对碘过敏者可口服碳酸锂0.5~1.5 g/d,分3次口服；

▶  抑制组织中T4转换为T3或抑制T3与细胞受体结合，普萘洛尔30~50mg，氢化可的松100mg加入5~10%葡萄糖盐水中静点，每6-8小时口服1次，其他支持疗法包括注意保护心、肾、脑功能，补充足够的葡萄糖、热量等。

该患者以急性胃肠炎误收入消化科，因为非内分泌专业医生对鉴别甲亢危象认识不足，幸在消化科医生了解到该患甲亢病史，及时请内分泌科会诊，转科后积极抢救治疗，挽救了患者年轻的生命。

参考资料：

[1]刘飞.住院糖尿病病人自我效能感、社会支持及家庭关怀度现状调查.护理研究.2015,29（11）:4071～4073

[2]廖二元.甲状腺疾病.《内分泌学》.2010,6：608～626

[3]吴晓飞.甲亢危象的诊断及治疗.中华全医学.2014，12(11):1712～1713

本文作者：方晓琳

本文审核：徐乃佳

本文首发：医学界内分泌频道

责任编辑：小马马

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