「知识」血液透析中烦恼的低血压一 王钧

大家好，上个月我讲解了老鼠药中毒，可能大家觉得很少见也没有过多的在意，得到大家的反馈后我还是讲一点常见的东西。

毕竟人群数在那摆着，群体庞大了自然看的人会更多，宣传科普的效果也更好一些，那么我还是老话常谈：血液透析中的低血压。

对于一些患者，透析中出现低血压后需要进行静脉补液治疗，之后才可安全离开透析病房。透析中低血压可能降低透析治疗的效果，还导致血液透析引起的并发症发生率和死亡率升高。

本期内容的在于总结其他情况稳定患者透析中低血压的病因、评估、治疗和预防。

血液透析的并发症和透析期间的高血压问题如果大家有兴趣的话我可以放到后面讲解。

提示一下，本期内容归纳的很详细，大家可以保存下来以后翻阅。

透析中低血压的定义目前尚无普遍接受的透析中低血压的定义。KDIGO和欧洲最佳实践指南将透析中低血压定义为：

收缩压降低≥20mmHg或平均动脉压降低10mmHg，但血压降低应伴有临床事件以及需要诊疗干预。

在所有透析治疗中，5%-30%会在血液透析期间(或透析后即刻)出现症状性低血压。

已知与透析中低血压相关的人口统计学危险因素包括：年龄较大、透析龄较长、糖尿病、透析前血压较低、女性、西班牙裔种族以及BMI较高。

来看看你占几条？发生低血压的可能性随着一周之内的多次透析疗程而降低。

病因概述：

偶有透析诱发的低血压患者存在需要立即救治的严重疾病。

这些疾病包括全身性感染、心律失常、心包填塞、瓣膜病、心肌梗死、溶血、出血、空气栓塞以及对透析膜有反应，透析室更常见的是没有严重疾病的情况下的透析患者，他们发生透析中低血压的主要因素包括：超滤过快或过度、血浆渗透压迅速下降、制定的目标体重太低、自主神经病变以及心脏储备减少。

其他促使发生透析中低血压的因素包括使用降压药或在透析前即刻或透析期间进食。

透析液的温度高于体温也会导致低血压。所提出的其他促进因素包括：器官缺血期间释放腺苷、内源性血管扩张物质(如，一氧化氮)合成增加以及血浆加压素水平过低。

我们来挑重点的讲解一下：

超滤、目标体重错误以及渗透压下降：

1、透析中低血压通常在超滤速率(即，去除液体的速率)较高时发生。

这种情况下，血管内容量不足超过了血流动力学代偿机制可维持的血压水平，从而引起低血压。如果超滤(从血管内)去除液体的速率显著快于间质间隙液体补充血管内间隙的速率，则可能发生血管内容量不足。

为了在规定的透析疗程中(通常为3-5小时)达到既定的目标体重(常被称为“干体重”)，可能会进行快速超滤。

透析间期体重增加较多的患者中这种原因导致的透析中低血压尤为常见。但是也有即使透析间期体重增加不多，也可能会进行过度超滤，以试图实现规定的不适当低目标体重。这通常由液体状态判断不准确引起。

2、血液透析期间血浆渗透压急剧下降也可能促发血管内容量不足。

血浆渗透压降低导致细胞外液体进入细胞内，从而使细胞外容量降低。

一项研究发现，所计算的透析前血清渗透压更高会使发生透析中低血压的风险增加，前者主要由尿素或葡萄糖增加引起，而非由钠增加引起。

3、自主神经功能障碍：

在接受维持性透析的患者中，50%以上存在自主神经功能障碍。

长期存在糖尿病的患者发生自主神经病变的风险特别高。自主神经功能障碍会损害机体产生充分的交感反应来维持超滤期间体循环血压的能力。

在正常情况下(即健康个体)，血容量下降会导致血压下降、压力感受器激活，继而使传出交感神经活动增加。随后全身血管阻力和心输出量增加，以尽量减少血压下降。

存在自主神经功能障碍的患者中，这些稳态反应无法适当发生作用。

阻止稳态反应的机制包括：

●α-肾上腺素能受体下调，可减少对内源性儿茶酚胺的血流动力学反应。

●超滤期间出现交感神经系统活动减少以及副交感神经系统活动增加的反常现象。

4、心脏储备减少：

有心力衰竭、心脏扩大或缺血性心脏病既往史的患者发生透析中低血压的风险大幅升高。在血流动力学不稳定的情况下，这些疾病可导致左心室功能状态不佳以及心脏储备减少。

临床表现虽然低血压患者偶尔没有症状，但通常会出现头晕目眩、肌肉痉挛、恶心、呕吐和呼吸困难。

检测到血压下降前可能观察到迷走神经症状，包括打呵欠、叹息和声音嘶哑。

一般透析室禁止喧哗和聊天，所以打呵欠和叹息动作格外要注意观察。

本期内容就讲解到这里，谢谢大家收看，收听，再见。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 王钧

配图:网络（侵删）