『名医经验』上中下通用痛风方临床应用
上中下通用痛风方出自元代朱丹溪《丹溪心法·痛风》，有祛风除湿、清热化痰、活血通络之效。中医“痛风”，并非单纯现代医学的“痛风”，是指由风、寒、湿、热、痰、血瘀等引起，以周身疼痛为主的一类疾病。笔者用该方加减治疗系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、类风湿性关节炎等疑难疾病，疗效满意。
上中下通用痛风方出自元代朱丹溪《丹溪心法·痛风》。由黄柏、苍术、桂枝、防己、桃仁、红花、川芎、羌活、白芷、威灵仙、天南星、龙胆草、神曲等组成。中医所说“痛风”，并非单纯现代医学的“痛风”，是指由风、寒、湿、热、痰、血瘀等引起，以周身疼痛为主的一类疾病。临床上，笔者用该方加减治疗系统性红斑狼疮等疑难疾病，收到满意疗效，现将临床治疗体会报告如下。
系统性红斑狼疮案
刘某，女，37岁，2007年3月26日初诊。
2003年，患者在西医院诊为“系统性红斑狼疮”，一直用激素治疗，现每日服泼尼松15mg。双手手指关节变形，右手指、左手无名指及小指麻木疼痛，肩项背痛，膝关节痛，胸腹灼热而胀，胃脘痞满，口中异味，时心悸，小便黄浊，舌紫暗胖、苔黄腻根厚，脉弦滑数。实验室检查：血沉35mm/h，抗核抗体（＋），血红蛋白89g/L。B超：双肾呈慢性炎性改变。
辨证：湿热郁蒸，气滞血瘀。
治法：清热燥湿，活血解毒。
处方：黄柏10克，苍术10克，天南星10克，桂枝15克，桃仁15克，红花10克，威灵仙20克，防己15克，川芎15克，秦艽20克，大腹皮15克，龙胆草15克，白花蛇舌草30克，甘草10克。14剂水煎服，日1剂，分3次服。
二诊：服上方14剂后，手指关节麻木疼痛明显减轻，胸腹灼热而胀、胃脘痞满不显。肩项背痛、膝关节痛好转，口中异味渐退。舌暗红、苔薄黄，脉滑。检查：血沉22mm/h，血红蛋白110g/L，抗核抗体（＋）。减泼尼松5mg，继上方加减，再进30余剂后，再减泼尼松5mg。
再诊时，手指关节痛基本不显，余症消失，仍留关节变形，能从事家务劳动，停用泼尼松。以知柏地黄汤合四妙散加减，服药半年余，巩固疗效。病情稳定，至今5年未复发。
按：系统性红斑狼疮（SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫病，临床表现多样，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统。对于SLE的治疗，现代医学应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，虽能缓解病情，但难以阻止疾病进展，致肾脏等脏器损害甚或进入狼疮危象。
SLE属于中医“温毒发斑”、“五脏痹”等范畴。其病机是由于风湿热邪内舍，与体内热毒相搏，燔灼气血，瘀阻脉络与肌腠，痹阻骨节，损伤脏腑，从而形成复杂临床表现。该病人由于热毒浸淫，造成骨节痹阻，所以手指关节变形疼痛；热毒瘀阻脉络，经气不畅，则肩背膝关节肌肉疼痛；湿热阻碍中焦气机，出现胸腹胀闷灼热，胃脘痞满，口中异味；湿热毒邪燔灼上下，充斥内外，阻滞气血运行，故舌紫暗胖，苔黄腻根厚，脉弦滑数。
治以清热燥湿，活血解毒。方用上中下通用痛风方加减，方中苍术、黄柏清下焦湿热；天南星祛风痰，尤能化经络间痰浊之气；川芎理气活血，通行十二经络，桃仁、红花活血通络，三者共奏活血化瘀止痛之功；桂枝通阳化气，温经通脉，引诸药直达病所；防己除湿利水消痹；神曲化浊消积，祛经脉筋肉之“陈腐之气”；龙胆草清利肝胆湿热；加白花蛇舌草解毒清热利湿；全方共奏清热解毒、化痰除湿、活血通络之效。
二诊时症状明显减轻，减服激素，三诊即病情稳定，后停用激素，用补肝肾、利湿热、活血通络法，巩固疗效，至今5年未复发。
干燥综合征案
秦某，女，44岁。2007年10月14日初诊。
患者2001年确诊为干燥综合征，经激素、免疫抑制剂及对症药物治疗后，病情缓解。现周身关节、肌肉疼痛，髋、膝、踝关节尤甚，活动受限，双侧腮腺肿大压痛。四肢皮肤时有瘾疹瘙痒，咳黄绿痰，目干涩痛。舌紫暗胖大有瘀斑、苔黄腻，脉滑数。现每日服强地松10mg，1次。实验室检查：抗核抗体（＋）、抗SSA（＋）、抗SSB（＋），类风湿因子（－），血沉110mm/h，IgA5.6g/L。
辨证：湿热内蕴，瘀血阻络。
治法：清热化湿，活血化瘀。
处方：黄柏10克，苍术10克，桃仁10克，红花10克，桂枝10克，秦艽20克，石斛15克，神曲15克，生地10克，天南星10克，威灵仙30克，穿山龙20克，生龙骨30克（先煎），甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。
二诊：周身关节肌肉疼痛减轻，膝、踝关节可屈伸活动，隐疹消失。抗核抗体（＋－）、抗SSA（－）、抗SSB（＋），血沉36mm/h。守方加减继服30剂，减强地松5mg，日1次。
三诊：关节肌肉疼痛基本消失，余症不显。再服30剂，停强地松，肌肉关节痛未作。后以上方加减服药3月余，巩固疗效。随访1年未复发。
按：干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病，分为原发性及继发性两种，以口、眼干燥为常见表现，属于中医“燥证”、“痹证”范畴。其病机为本虚标实，脏腑阴虚为本，火热化燥为标，湿热瘀血为其变。
本例患者乃湿热内蕴，瘀血阻络而致诸症内生。湿热蕴结，瘀阻络脉，则周身关节、肌肉疼痛，活动受限，双侧腮腺肿大压痛，湿热下行，流注关节故髋、膝、踝关节疼痛尤甚；内蕴之湿热，郁于皮肤则隐疹瘙痒；湿热搏结，损阴伤液，故目干涩痛；舌紫暗胖大有瘀斑，苔黄腻，脉滑数亦为湿热内蕴，瘀血阻络所致，遂以上中下通用痛风方加减治之。
方中黄柏、苍术清热除湿；威灵仙、秦艽、穿山龙祛风通络止痛；桃仁、红花活血化瘀，通经止痛；桂枝通阳化气，温经通脉；神曲化浊消积；天南星化痰解痉；石斛、生地滋阴润燥，诸药恰中病机，共奏清热化湿，活血化瘀、通络止痛之效。服药14剂，诸症明显减轻，守方加减，调理2月余，停服激素，再守法治疗3月余，随访1年未复发。
痛风案
刘某，男，56岁，2007年3月10日初诊。
患者痛风（尿酸盐肾病）6年，平素嗜食肥甘，一月前受寒后出现四肢关节肿胀疼痛，左足趾跖关节红肿痛甚，不可触及，夜剧昼缓，屈伸不利。服用秋水仙碱疼痛缓解不明显。双耳轮及手足可见痛风石。舌暗红、苔黄腻，脉弦。素食3天查血尿酸512.9mol/L，尿尿酸7.7mol/L。
辨证：湿热痰瘀痹阻经络。
治法：清热利湿，活血化痰。
处方：黄柏10克，苍术10克，桃仁10克，红花10克，羌活10克，桂枝15克，白芷10克，川芎15克，防己10克，秦艽20克，茯苓15克，薏仁30克，天南星10克，威灵仙15克，忍冬藤20克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。
复诊：关节肿胀不显，疼痛明显减轻，屈伸自如，舌暗红，苔淡黄微腻，脉弦。效不更方，再进30剂，关节痛消失。查血尿酸：295mol/L，尿尿酸：3.78mol/L。随访半年未复发。
按：痛风是由于嘌呤代谢紊乱和血中尿酸结晶而引起的组织损伤疾病。常侵犯关节、肾脏等组织。西医治疗痛风的首选药为秋水仙碱，虽见效快，但降血尿酸及促进尿酸排泄效果不显，易反复反作，并形成药物依赖，损害肾功，易出现胃肠道反应和毒性反应。
“痛风”中医归属于“历节风”、“痹证”的范畴，多由于风、寒、湿、热等致病因素引起的经脉痹阻不通而致。本病案中，该患者因过食肥甘厚味，导致湿热内蕴，加之外感风寒侵犯经络，导致气血不通、瘀血凝滞，络脉不通而发病，急性发作多为湿热瘀滞较甚，以标急为主，辨证为湿热痰瘀痹阻经络，治当清热化湿以泻浊，活血化痰通络以止痛。
方选上中下通用痛风方，取其祛风除湿、清热化痰、活血通络之效；加茯苓、薏仁健脾利湿化浊，忍冬藤清热解毒、疏风通络，并嘱注意饮食调节，二诊诸症即明显好转，守方治疗30剂，症状消失，血尿酸恢复正常，随访半年未复发。
类风湿关节炎案
杨某，女，37岁，2006年11月26日初诊。
患者类风湿关节炎9年，近半月因气温骤降而复发，服泼尼松10mg、雷公藤多苷片10mg，关节疼痛缓解不明显。现双手指及腕关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨起僵硬明显，食指、中指及左腕关节变形，肩、肘、膝、踝关节疼痛，舌暗红、苔黄腻稍厚，脉滑。实验室检查：类风湿因子（＋），抗“O”>500U，血沉：26mm/h。
辨证：湿热蕴结筋脉、流注关节、瘀阻经络。
治法：清热燥湿、活血通络。
处方：黄柏10克，苍术10克，天南星10克，防己10克，神曲15克，桃仁15克，龙胆草15克，红花10克，桂枝15克，桑枝15克，威灵仙20克，秦艽20克，生龙骨30克（先煎），甘草10克，14剂，水煎服，日1剂，分3次服。
复诊：手指关节红肿渐消，屈伸自如。手指、腕、肩、膝、踝关节疼痛减轻，实验室检查：类风湿因子（＋），抗“O”<250U，血沉17mm/h。守上方加减，继服20剂，关节痛基本消失，减泼尼松5mg，守上方加减再服30剂，停服泼尼松，关节痛不显，诸症消失。巩固疗效，继服药60余剂。随访半年未复发。
按：类风湿性关节炎（RA）是以关节组织慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，属中医“痹证”范畴，反复发作，迁延难愈。本病多因风寒湿三气杂合而入，流注筋骨血脉，搏结关节而致，急性发作责之于湿热痰瘀互结，痹阻关节筋脉。
本案病例乃湿热蕴结筋脉，流注关节，瘀阻经络，气血瘀滞不通，故手指、腕、肩、肘、膝、踝关节肿胀疼痛，屈伸不利，甚则变形；舌脉亦为湿热内蕴，瘀滞经络之象。用上中下通用痛风方以清热燥湿，活血通络。服药14剂，诸症悉退，不仅关节红肿渐消、屈伸自如，且抗“O”、血沉等也明显下降。湿热渐解，遂守方加减，调理20余剂，关节痛基本消失，减泼尼松5mg。继服30剂，关节痛不显，停服泼尼松，并守方调理，巩固疗效，随访半年未复发。
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