胡大一教授 | 谈十年血脂管理与他汀合理应用：立足国情 坚定信念
目前，中国居民心血管疾病（CVD）患病率与死亡率持续上升，CVD 死亡占疾病死亡构成 40% 以上，远高于肿瘤或其他疾病 1。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为特点的血脂异常是 CVD 重要危险因素之一。
近日，丁香园专访了著名心血管专家胡大一教授，且听胡大一教授深入浅出，畅谈血脂管理的过去、现在与未来。
忆往昔
理念变迁中走出
符合国情的血脂管理之路
回顾过往，胡大一教授直言不讳地指出，对比高血压及糖尿病，血脂异常管理曾一直是相对的「短板」。2004 年，由胡大一教授倡导的中国胆固醇教育计划（CCEP）正式启动，标志着我国血脂异常的相关教育和培训走上正途；2007 年，第一版《中国成人血脂异常防治指南》出炉，对我国血脂异常的的规范化防治起到了重要的指导和推进作用。
近十年来，国际学术机构也相继更新或制订了新指南，但血脂管理理念的演进却颇有波折。最令人意外的当属 2013 年美国 ACC/AHA 血脂指南，其摒弃了 LDL-C 目标值，也不强调监测血脂，推荐动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者及高危人群一律应用高强度他汀 2。鉴于美国指南在业内的风向标地位，上述理念一度造成了相当的争议与困惑。
当其时，胡大一教授力主中国临床实践必须符合中国患者特点发布了《2014 CCEP 血脂异常防治专家建议》，指出：
1
中国和东北亚人群的基线胆固醇水平明显低于欧美，不需要大剂量高强度他汀
2
高强度他汀用于亚洲人群具有安全隐患
3
大剂量他汀明显增加医疗费用，浪费医疗资源
2016 年，《中国成人血脂异常防治指南》修订完成，指南坚持了中国特色，明确推荐起始应用中等强度他汀治疗，并根据疗效和耐受情况适当调整剂量，达到根据 ASCVD 风险分层设定的 LDL-C 目标值。若 LDL-C 水平不能达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用 3。上述推荐与胡大一教授倡导的理念高度一致。
看当下
匹伐他汀上市十年
疗效安全赢得医生信任
走中国的血脂管理之路，离不开适合中国患者的他汀类药物与剂量，也需要来自东亚人群的证据支持。在新版中国血脂指南推荐应用的中等强度他汀中，出现了一个新身影：匹伐他汀 2~4 mg。
作为新一代他汀类药物，匹伐他汀于 2009 年在中国上市。由于匹伐他汀由日本研发生产，其在东亚人群中的临床证据较其他他汀更为充分。这些证据在公认他汀类药物对不同种族的作用存在一定差异的前提下，对我国临床无疑具有更高的指导意义。
十年来，匹伐他汀在降脂疗效、预后终点和安全性等方面的东亚人群证据不断积累4，同时也见证了中国血脂管理理念的成熟与指南的更新历程。
作为从匹伐他汀（力清之）上市会开始的亲历者之一，胡大一教授颇有感悟。教授指出，匹伐他汀在东亚人群中的降脂、逆转斑块、改善冠心病及心血管高危患者的远期预后等作用已得到了多项研究的一致证实 4，其「强效他汀，中等剂量」的定位契合中国 ASCVD 管理规范、安全、有效的思路。
正因如此，早在 2010 年，为促进临床医师充分了解、合理使用匹伐他汀，胡大一教授倡导编撰了《匹伐他汀临床应用中国专家共识》，该共识至今仍有参考价值。
回顾匹伐他汀在中国走过的 10 年应用之路，胡大一教授认为，经验说明匹伐他汀剂量适当，降脂幅度理想，安全可靠。尤值一提的是，对于医生普遍顾虑的他汀引起新发糖尿病问题，匹伐他汀临床优势表现突出。
J-Predict 研究表明，对于糖耐量降低患者，匹伐他汀（1~2 mg/d）治疗相比生活方式干预可降低患者发展为糖尿病的风险 5；REAL-CAD 研究显示 4mg/d 匹伐他汀相比 1mg/d 体现出一致的安全性，高剂量不增加横纹肌溶解事件，也不增加新发糖尿病风险 6。
基于此，2016 年欧洲力清之产品说明书明确写入「无证据表明匹伐他汀增加新发糖尿病风险」。
展未来
坚定信念，合理用药
做好中国 ASCVD 防治
2018 年，AHA/ACC 血脂指南再度更新，重新引入 LDL-C 目标值概念，推荐 ASCVD 患者应将 LDL-C 水平下降 ≥50%，极高危 ASCVD 患者应降低至 1.8mmol/L，与中国指南思路不谋而合 7。但是，2018 年 AHA/ACC 血脂指南仍坚持先应用高强度或最高耐受剂量他汀，而后再考虑联合治疗。
胡大一教授评价，在降血压、降糖都强调合理联合用药的当下，降胆固醇一定先用高强度他汀至不能耐受显然并不合理，因此，我们应遵循中国指南推荐，应用如阿托伐他汀 10~20mg、匹伐他汀 2~4mg 等中等强度他汀，必要时联合其他调脂药物，将 ASCVD 二级预防患者的 LDL-C 水平降至 ＜1.8mmol/L，高危一级预防患者降至 ＜2.6mmol/L，走出中国血脂的管理之路。
最后，胡大一教授谈到，回首过去十年，国内血脂管理获得了长足进步；展望未来，ASCVD 防治之路依旧漫漫。匹伐他汀作为最后研发的新锐他汀，降脂幅度合理，安全可靠，不同剂量经过研究验证，上市十年来历经临床检验，是适合东亚及中国人群的理想他汀类药物。
我们应选择符合国情的他汀治疗方案，不盲从欧美经验，利用有限的医疗资源为患者提供最为经济、有效且安全的治疗措施，将中国 ASCVD 的防治工作做好、做实，推向全新的阶段。
参考文献
1. 国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局.北京: 人民卫生出版社, 2015..
2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.
3. 诸骏仁, et al. 中国循环杂志, 2016, 16(10):15-35.
4. 赵水平.中华内科杂志, 2018(5):374-377.
5. Yamazaki T, et al. Diabetology International, 2011, 2(3):134-140.
6. Taguchi I, et al. Circulation, 2018, 137(19):1997-2009.
7. Grundy SM, et al.Circulation. 2018Nov10. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625. [Epub ahead of print].
编辑 | 冯依璠
题图 | 站酷海洛