药学笔记|他汀类之间的区别及常见联合用药方案
他汀类药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，具有降脂、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、保护血管内皮细胞等作用，广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病及外周动脉疾病）等的预防与治疗。
一、他汀类药物之间区别
他汀类药物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。
1.糖尿病风险
他汀类药物可引发糖尿病，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。
不同他汀类药物致糖尿病风险不同。有研究发现，匹伐他汀致糖尿病风险较低。
2.降尿酸作用
阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，合并高尿酸血症（HUA）的冠心病二级预防可优先使用，也优先选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。
3.服药时间
他汀类药物服药时间，一要考虑半衰期，二要考虑食物影响，三要考虑不良反应。
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的半衰期较长，可在一天内任何时间服用。普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀的半衰期较短，通常晚上服用。
洛伐他汀、匹伐他汀比较特殊，详见下表。
亲脂性他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透过血脑屏障，而引起中枢神经系统兴奋，可致头痛、失眠、抑郁等，进而致睡眠障碍，从而影响夜间入睡。
睡眠障碍者：
可选用亲水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀。
也可选用水脂双溶性氟伐他汀缓释制剂，早上服用，对睡眠影响较小。
若选择亲脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建议早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。
二、他汀类药物与其他降脂药物的联合
降脂药物可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低甘油三酯的药物。
降胆固醇药物包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布、抑制LDL受体降解的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂、胆酸螯合剂、抗氧化剂普罗布考、抑制肝脏分泌VLDL的微粒体TG转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美他派）、抑制VLDL载脂蛋白生成的Apo B100反义核苷酸（如米泊美生）。
降甘油三酯的药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。
那么，他汀类药物如何与其他降脂药物联用呢？
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分类 |
药物 |
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低强度（LDL-C降低幅度≤30%） |
单药治疗 |
辛伐他汀10mg |
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普伐他汀10-20mg |
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洛伐他汀10-20mg |
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氟伐他汀20-40mg |
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匹伐他汀1 mg |
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依折麦布10mg |
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中等强度（LDL-C降低幅度30-49%） |
单药治疗 |
普伐他汀40mg |
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辛伐他汀20-40mg |
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洛伐他汀40mg |
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氟伐他汀80mg |
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阿托伐他汀10-20mg |
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瑞舒伐他汀5-10mg |
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匹伐他汀2-4mg |
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联合治疗 |
辛伐他汀10mg 依折麦布 |
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普伐他汀20mg 依折麦布 |
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洛伐他汀20mg 依折麦布 |
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氟伐他汀40mg 依折麦布 |
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匹伐他汀1mg 依折麦布 |
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高强度（LDL-C 降低幅度50-60%） |
单药治疗 |
阿托伐他汀40-80mg（注意80mg国人经验不足，需谨慎使用） |
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瑞舒伐他汀20mg |
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PCSK9抑制剂 |
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联合治疗 |
辛伐他汀20-40mg 依折麦布 |
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普伐他汀40mg 依折麦布 |
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洛伐他汀40mg 依折麦布 |
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氟伐他汀80mg 依折麦布 |
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匹伐他汀2-4mg 依折麦布 |
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阿托伐他汀10-20mg 依折麦布 |
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瑞舒伐他汀5-10mg 依折麦布 |
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超高强度（LDL-C降低幅度>60%） |
联合治疗 |
阿托伐他汀40-80mg 依折麦布 |
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瑞舒伐他汀20mg 依折麦布 |
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中等剂量他汀类药物 PCSK9抑制剂 |
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依折麦布 PCSK9抑制剂 |
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高强度他汀类药物 PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约75%） |
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高强度他汀类药物 依折麦布 PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约85%） |
1.他汀与降胆固醇药物联用
《中国心血管病一级预防指南》（2020年）：
推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀类药物治疗，若LDL-C不达标可联合依折麦布治疗；
对LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）的高危者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。
《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020年）：
预计他汀类药物联合依折麦布治疗可达标（<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%）者，建议他汀类药物联合依折麦布；
对预计不达标者，建议他汀类药物联合PCSK9抑制剂；对他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂。
《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（2020年）：
Lp（a）水平升高[≥30mg/dl] 且LDL-C水平≥1.8mmol/L者，已规律使用他汀类仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。
2.他汀与降甘油三酯药物联用
《血脂异常基层合理用药指南》（2021年）：
他汀类药物联合非诺贝特适于混合型高脂血症者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常者。
《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》（2020年）：
血清TG≥1.7mmol/L时，首选他汀类药物使LDL-C达标。若LDL-C已达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C达标。
TG水平严重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。TG降低至<5.6mmol/L后，若心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1-3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。
来源：药评中心 作者高丽丽