乳腺癌新辅助治疗及其病理评估

乳腺癌新辅助治疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)是指针对无远处转移的患者在手术治疗或手术加放疗局部治疗前进行的全身系统性化疗，是相对于手术治疗或局部治疗后继而辅助化疗而言的。新辅助治疗，目前在乳腺癌治疗中应用较为广泛。关于新辅助治疗的适应证，目前的国际共识认为所有需要进行辅助化疗的乳腺癌都可以给予新辅助治疗。

2019年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南认为满足以下条件之一者可选新辅助治疗：1）肿块较大（直径>5cm）；2）腋窝淋巴结转移；3）三阴性乳腺癌；4）HER-2阳性乳腺癌；5）有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

新辅助治疗的优点：一方面可以缩小肿瘤体积，使患者获得手术机会；另一方面通过对化疗前后样本的化疗效果评估，获得药物敏感性信息，以便指导后续治疗。及时、规范的疗效评估是新辅助治疗的基础及实施保障。

在新辅助治疗进行期间应重视早期疗效的评估和判断，以疗效为导向制定后续治疗的决策，尤其是对于新辅助治疗期间疗效欠佳的患者，规范的早期疗效评估尤为重要，需尽早发现这部分患者，进而调整相应的治疗策略。病理学作为金标准，其评估结果能够帮助临床医师更加准确地判断患者病情并制定诊疗方案。

拟公布的新辅助治疗病理评估专家共识（2020版），为如何更好地开展新辅助治疗评估指明了方向。

　　乳腺癌新辅助治疗效果评估需要临床与病理的密切结合，两者相辅相成，缺一不可。病理医师在新辅助治疗疗效评估中具有关键且不可替代的作用。

　　术前，建议临床医生对拟行新辅助治疗病例进行多点穿刺，并对瘤床部位进行定位或范围标记，以便术后评估和规范取材。术前病理诊断报告应体现肿瘤的病理类型、组织学分级及免疫组化（ER、PR、Her-2、Ki67）结果，为临床化疗方案的选择提供参考。术后，建议临床医生告知新辅助治疗的治疗方案、临床和影像学意见、腋窝淋巴结状态、是否保乳及标本切缘情况，以便病理医生根据瘤床定位或标记进行充分、准确和规范取材。

　　新辅助治疗后标本的病理评估是新辅助治疗效果评估中至关重要的一环，评估内容应至少包括原发灶、淋巴结、残余脉管内肿瘤及保乳标本切缘情况等方面。

　　1. 原发灶的病理改变：残余癌组织表现为纤维间质内散在的条索状、巢状或单个的肿瘤细胞，有时未见浸润癌细胞残余，但存在导管原位癌。肿瘤细胞学改变包括：坏死、退变的奇异型巨核或多核瘤巨细胞、细胞核增大；肿瘤细胞胞质嗜酸性变、空泡化。间质纤维化或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、异物巨细胞浸润。可见含铁血黄素沉着，部分可形成胆固醇结晶。

　　2. 淋巴结病理评估：新辅助治疗导致的组织学改变同样可见于淋巴结，根据不同的反应性可分为四类：第一类是淋巴结中有转移癌，且伴有治疗后改变；第二类是有转移癌，但缺乏治疗后改变；第三类是淋巴结中未见转移癌细胞，但可见治疗后改变。第四类是未见转移癌细胞，且缺乏治疗后改变。新辅助治疗后淋巴结状态是影响患者预后的重要因素，伴有治疗反应的淋巴结数量与患者术后腋窝辅助放疗决策相关。

　　3. 残余脉管内肿瘤评估：新辅助治疗后未见原发灶肿瘤、仅残余乳腺脉管内肿瘤应如何评估尚存争议。结合本院实际情况，建议至少在术后病理诊断报告中明确是否存在残余脉管内肿瘤以给予临床一定指导意义。

　　4. 保乳标本切缘评估：描述切缘实际情况，如切缘2mm以内有无肿瘤细胞等。

　　病理诊断报告应对新辅助治疗后标本的病理评估进行描述，并至少体现肿瘤类型、组织学分级、肿瘤大小、MP分级（或其他系统）、切缘、淋巴结及免疫组化（ER、PR、Her-2、Ki67）结果等。

　　除病理评估外，现阶段临床常用的还有临床触诊与影像学（乳腺超声、钼靶、磁共振等）结合的方式。近年来，非侵入性方式包括液体活检、循环肿瘤细胞（CTC）、循环游离DNA（ctDNA）和外泌体（exosome）在早期筛查、实时监控、治疗反应、判断预后等方面展现了应用前景，为新辅助治疗的评估提供了新思路。

病理评估在新辅助治疗疗效评价系统中最具有权威性，当影像学及其它临床评估不确定的时候，再次穿刺活检可发挥病理金标准的地位，为临床治疗提供可靠依据。