粘连重，撕裂深，缝合难！记录一场惊心动魄的剖宫产手术！
所在单位：安徽省淮北市濉溪县中医院
“剖宫产”是妇产科最基本的手术，几乎每天都要和它打交道，没有特殊情况半个多小时搞定，好容易是不是？还真不是！剖宫产是最没有定数的手术，用郎院士一句话形容最为贴切：“分娩是一本没打开的书，书里写了什么没读之前谁也不知道。”除去明确知道的因素如前置胎盘等会做好预案，而大多数都是你术前评估没有太大问题，术中会发生什么你不能左右，出血，粘连，娩头困难，新生儿窒息产伤……台上医生能做的是兵来将挡，水来土掩，对症处理掉突发情况，这也是有问题患者家属不能理解的地方：“我们好好的来生个孩子，你咋给我们开成这样？”就问你崩溃不？哪个妇产科医生还没有开过几个让你崩溃的剖宫产就不足以谈人生！
好吧，让我们把时间推回到那个中午，跟随我的回忆再重温我的崩溃瞬间……
中午下门诊，值班医生说收了一个二次剖宫产史的孕妇，孕37+3周，阴道流液2天，不规则腹痛9小时入院，入院诊断“孕37+3周G3P2LOA临产，胎膜早破，疤痕子宫”。患者32岁，分别于2014年和2017年二次剖宫产。第一次横切口，第二次竖切口，腹部可见两个交叉的切口疤痕。产检:宫高32 cm，腹围102cm ，胎位LOA，先露:头S+2，宫口开3cm,无羊膜囊感，未见明显羊水流出，胎心146次/分，超声提示:双顶径86mm羊水指数35mm，子宫下段疤痕处厚度1.6mm，手术指征很明确，急诊手术，术前谈话重点谈了粘连，出血，感染等，说实在的，就是常规谈话，三剖也不是啥稀罕事，我还没有意识到等待我的是什么！
术前检查没有异常，急诊手术，常规消毒铺巾，算好了下午还不耽误开会，取竖切口切除原有疤痕，可是划皮后我就知道这个手术要给我颜色瞧瞧了，皮下可见黑色的丝线线头，皮下脂肪没有正常黄色颗粒状形态呈白色质地很硬，和腱鞘一起融合没有界限和层次，为避免膀胱损伤在切口上段小心的一点点划开，底下是一样的组织，没有任何界限，更没有缝隙，再往里走组织变脆，暗红色，出血明显。
我立刻明白了已经打到了子宫体，宫体与腹壁完全粘连融为一体牢牢长在一起，立刻停止操作，止血。可是总得找个突破口进腹吧，只有延长切口，已经到了脐部了，好吧，生生把一个剖宫产开出来淋巴清扫的气势，绕脐延长切口，看看脐上能不能找到突破点，再次小心分离，终于见到了一个薄弱点，再分，一个小洞出现了，顺势延长，见到了宫底和肠管，至此进腹了！
我长出了一口气，总算有希望了，赶紧把孩子拿出来再说，探查见自宫底稍下方子宫和腹壁广泛致密粘连，怎么办？切断粘连，缝合，如此反复到了类似于子宫下段的位置再也分不动了，膀胱，翻折腹膜，子宫下段牢牢长在一起无法分开，也推不动，那就这样吧，在粘连的上方我分离过的宫体上切开子宫延长切口，下段肌层僵硬，无弹性，质地脆，胎头较低，下手捞胎头，可以感觉到下方切口有很大的阻力，取了两次没有成功，再次下压手腕撬头，只觉得一下子阻力消失，头顺利娩出，同时我的心也凉了，我清楚的知道发生了什么！下段撕裂没有跑了！
暂时顾不上那么多，赶紧处理孩子，送台下麻醉师和助产士，台上的血就涌了出来，快速娩出胎盘，吸血探查，我的心更凉了，子宫左侧没有边界没有形态，我手从切口旁边的一个洞穿过去到了哪儿我也不知道了！
血继续泉涌而出，视野和我的心一样混乱，这是撕到哪儿了我得先搞清楚。用手摸着钳夹，拉钩暴露清楚，我终于看到在切口下方往左侧去发现一个撕裂口，直至近盆底，好在两侧都有组织，顶端也能看到，钳夹顶端间断缝合修补至子宫下方切口处，出血迅速减少了，我的心安定了下来。
再次探查，左侧附件区粘连严重，阔韧带断裂，左侧附件由骨盆漏斗韧带处像搭了一个桥孤立出来了，多处渗血，缝合子宫切口，感觉我就是个老奶奶在补一件穿了多年破烂不堪的衣服，用劲小了拉不紧，用劲大了直接拉裂，总算补完了子宫有个样子了，处理附件区，右侧附件区没有特殊，左侧与侧腹壁粘连。血管怒张，渗血，多次结扎后止血不理想，考虑到患者已有三个孩子，右侧附件无异常，为妥善止血与患者家属沟通后决定切除左侧附件。
切除结扎止血后视野豁然开朗，可以清楚的看到撕裂部位，探查过之后，另外一个大石头又压上了心头，会不会损伤或者结扎住输尿管？然后我就像一部韩国电视剧的名字一样“看了又看”，摸了又摸，试图打开腹膜探查，无奈粘连又渗血的状况不是我技术力量能及，台上呼叫紧急会诊，改全麻，泌尿科输尿管镜插管探查，又是一阵折腾，更换截石位，消毒，插管，现在的十几个字的描述当时折腾到什么情况大家都懂得。
管子顺利通过，台上我摸着硬硬的管子距离撕裂缝合最下缘还有2-3公分的距离，当时心情五味杂陈，有高兴有委屈有感谢……会诊主任完成任务撤离又是一阵折腾重新摆体位消毒铺巾换器械，腹腔置引流管关腹。
你以为万事大吉了？不不不，磨难还未结束！关腹的困难程度居然不次于子宫缝合，由于下段处腹膜融合，自脐部腹膜缝合至中段后没有腹膜能用，只有拉过来肌层和部分腱鞘一起缝合，然后再关一层腱鞘，关好后脂肪层扭曲不对称，加上腹壁较厚对合困难，丝线外缝，张力较大，边缘都裂着嘴巴，拆掉，脐部和最下端各缝几针外缝，中间可吸收线内缝，皮下没有缝合直接下了引流管，张力最大的地方加了五针减张缝合，于是，一个切口外缝内缝减张缝齐活了，总之，这辈子会的那点事都用上了！剩下的交给时间和运气吧！整个手术出血1500毫升历时四个小时，创造了我本人剖宫产手术时间记录。
回到病房，我几乎视线没离开过她，不上班也会电话问病情，怕她发烧，怕她切口渗液，怕小便有问题，各种怕……换药都是我自己换的。对于一个高年资医生如此关心你亲自给你换药可不是件什么好事，这说明你摊上事了好吧！
术后二天心率持续100次以上，输血，血浆，蛋白纠正贫血，速尿对症处理后好转，引流液第二天达到700多毫升。如果没有术中的明确探查我会怎样？会不会台下再次崩溃？好在确认没有损伤后，经纠正低蛋白血症引流逐渐减少。产妇非常坚强，精神状态一直良好，家属依从性也很好沟通顺畅，减少了很多麻烦也是我们能顺利处理这次危重手术的基础，术后第三天撤监护，术后第五天拔引流管，术后第七天切口愈合良好顺利出院。
这次剖宫产是我印象中最困难的一次，粘连之严重，撕裂之深远，缝合之困难都是少见的，好在有兄弟科室的会诊支持，手术麻醉科全力配合，科室小伙伴夜以继日的术后守护，加上患者及家属的协作终于取得良好结果。心里除了崩溃更多的是感谢！
总结
总结这次的经验教训给大家参考：
1、术前没有意识到横竖交叉切口的粘连程度。
2、粘连严重的在胎心良好的情况下不要着急取出胎儿，尽量彻底分离粘连再行剖宫产术，术野要清楚的多。
3、感觉到取头困难肌层没有弹性的，可以考虑往上切一T型切口让压力往上宣泄保证下段不撕裂处理起来要容易的多。
4、粘连严重的或者预判手术有困难的可以事先联系泌尿科提前插管以备万一，术后取出导管。
5、团结协作是第一，及时会诊事半功倍，台上怎么都能解释，下台有问题就不是小事了。
6、术后处理也是关键。
有时候我想妇产科医生的心是要经过多少考验，坐过多少过山车，经受欣喜也承担崩溃，和病人一起战斗从来不留半点余地，除去感同身受的同行们又有多少人理解？尽最大努力问心无愧而已！
各位老师，你的让你崩溃的那台手术是什么？说来听听……
作者介绍
郭垒
安徽省淮北市濉溪县中医院
副主任医师，现就职于安徽省淮北市濉溪县中医院妇产科。擅长腹腔镜微创治疗妇科良性肿瘤，宫外孕，子宫内膜异位症，妇科内分泌治疗等，各种产科并发症处理。
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