经方治疗妇科寒冷症验案5则 ：经行腰部冷痛、妊娠身冷、人工流产后腰腹寒冷带下、清宫化疗后身冷、小腹寒冷不孕 -- 马氏妇科
寒冷常常是疾病的一种临床表现，往往出现于疾病的某一过程之中。但当患者将寒冷作为主诉时，就必须引起医家的高度重视，探究其原因，作出合理的判断和正确的治疗，以免为日后的治疗带来负面影响。
1 桂枝附子汤合甘姜苓术汤治疗经行腰部冷痛
患者，3 1岁，初诊2006年3月25日。因右侧少腹牵拉性疼痛进行性加剧两年，腰部冷痛4d就诊。有性生活接触性出血史，赤带时见，夜间腰胀。月经周期规则，经量少，色暗红，夹块，3~4d净，经前乳房胀痛，纳便正常。生育史：0-0-0-0，现避孕。妇科检查提示子宫偏小、慢性盆腔炎。曾予清利湿热药物治疗。末次月经3月23日来潮，今未净。舌淡红，苔薄白，脉细。治宜温经散寒，祛风除湿。方用桂枝附子汤合甘姜苓术汤：桂枝10g，炙甘草6g，生姜9片，大枣10枚，淡附片12g，茯苓l2g，炒白术12g，4剂。2006年4月1日二诊：腰部冷痛已经消失。二旬后随访，腰部冷痛未再发生。
按语：桂枝附子汤是治疗“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩”的方剂，具有驱除风湿的作用。甘姜苓术汤是治疗寒湿引起“肾着”的方剂。《灵枢·百病始生》称“清湿则伤下”，即为寒湿之邪伤人体的下部之意。该案为经行腰部冷痛新疾，时值天寒地冻之际，当为经期脉络空虚，为外界寒湿之邪所中。故以桂枝附子汤驱散外在之风寒湿邪，合甘姜苓术汤以增强健脾温散寒湿之功，由于方药对症，一诊而瘥。
2 桂枝加桂汤治疗妊娠身冷
患者，26岁，初诊2005年10月5日。妊娠40d，脐周隐痛，矢气则宽，大便时溏，日解2次，口淡，纳可。9月22日投黄芩加半夏生姜汤加味4剂，上症悉除。其后食用乳制品，水泻l天，胃脘不适，口淡纳欠，再投半夏泻心汤加味，进药l剂，腹泻即止。今腰酸痛，脘馁嗳气，口淡，畏寒，四肢逆冷，虽烈日热风而长袖加身。舌稍红，苔薄白，脉细滑。治宜温阳暖中，调气和胃。方用桂枝加桂汤加味：桂枝8g，炒白芍6g，炙甘草6g，生姜5片，大枣6枚，砂仁（冲）5g，佛手10g，3剂。嘱此剂少饮频服，以知为度，不必尽剂。二诊：2005年10月8日。进药1剂，身冷顿除，余药未服。就诊当天适遭寒流，气温虽骤降6℃，仍袭短袖而未觉寒凉。
按语：桂枝加桂汤是治疗烧针令汗后“必发奔豚”，“气从少腹上冲心”的方剂。全方由桂枝汤加重桂枝的分量而成，以桂枝汤主太阳之邪，加桂以伐奔豚之气。该案为妊娠身冷，虽与奔豚无涉，但屡屡腹泻，脾胃阳气日损，胃纳不振，化生之源益乏，终致护外之阳日衰，阳气不能布达四肢，虽气候未凉，而四末不温，周身寒冷不禁。此时当以温阳气，固营卫为首务。以桂枝汤固护营卫，加重桂枝温补阳气。药味未变，而方义迥异。
3 白通汤治疗人工流产后腰腹寒冷带下
初诊：2006年10月31日。患者，31岁，患者因孕2个多月于5月27日自然流产，前来调理。自诉流产之后怕冷已5个月，以腰部及小腹部为甚，自觉腹冷若冰霜，胀痛，用手敷之则舒服，踝部僵冷，每日须穿棉袜睡觉，带下量多如水，四肢酸痛无力，纳欠。月经周期规则，经量少，色鲜红，夹血块，末次月经10月4日来潮。生育史：0-0-4-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体前位，正常大小，活动，质中，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：慢性子宫颈炎。治宜温补督脉。方用白通汤加味：淡附片5g，干姜5g，葱白3条，鹿角胶（烊冲）10g，菟丝子15g，桑椹10g，巴戟天12g，淫羊藿10g，5剂。二诊：2006年11月7日。月经11月3日来潮，身冷减轻，阴吹不绝1年，舌脉如上。中药守上方加厚朴10g，枳实6g，7剂。三诊：2006年11月21日。身冷明显减轻，小腹、腰、踝部冷除，虽然气候渐冷，已改穿尼龙袜子，带稠如糊，阴吹减少，舌脉如上。中药守上方续进7剂。四诊：2006年11月28日。身冷已消失，阴吹续轻，舌脉如上。中药守上方续进5剂，以巩固疗效。
按语：白通汤是治疗少阴病下利的方剂，此为脾肾阳虚，阴盛阳绝之证，脉细微、恶寒、四肢逆冷诸症当备。以附子、干姜回将绝之脾肾阳气，葱白急通上下之阳气。此案为流产之后腰腹寒冷若冰，四末不温，带如漏卮。《素问·厥论》有“阳气衰于下，则为寒厥”，正此之谓。此乃流产之后先伤冲脉，连累带脉、督脉所致。督脉主一身阳气，督脉虚则身寒难以自持；带脉总束诸经，带脉弱则带下不禁。故用白通汤加鹿角胶、菟丝子、桑椹、巴戟天、淫羊藿温补脾肾之阳，一诊知，二诊减，三诊若失。
4 桂枝加黄芪汤治疗清宫化疗后身冷
患者，22岁，初诊2006年10月6日。2月16日和2月23日因葡萄胎分别两次清宫，6月21日胸片发现肺部转移性病灶，诊断为侵蚀性葡萄胎住院化疗，化疗之后肺部病灶缩小出院。近2个月经前乳房胀明显，经来头2d小腹疼痛，经量一般，7d净，带下不多，大便秘结，3d一解。7月7日前来就诊时正值住院继续化疗期间。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度炎症，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：①侵蚀性葡萄胎肺转移。②慢性子宫颈炎。③两侧附件炎。当时投用的中药方剂以礞石滚痰丸加减为基本方：炙大黄10g，礞石15g，黄芩9g，川石斛12g，天花粉15g，北沙参15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，藤梨根20g，海藻15g，蛇莓20g，蜈蚣（研吞）4条，先后已服用29剂。8月9日β-绒毛膜促性腺激素<1.2mIU/ml，9月2日胸片检查转移病灶已经消失，B超检查，盆腔未发现异常。10月6日就诊时虽已入秋，但外界气温仍高，诊室内仍需用空调和电扇取凉，但患者自诉身冷难禁，面色少华。舌稍红，苔薄白，脉滑。治宜益气和营卫。方用桂枝加黄芪汤加味：桂枝6g，炒白芍6g，炙甘草6g，生姜5片，大枣6枚，生黄芪15g，当归9g，5剂。二诊：2006年10月11日。身冷已除。
按语：桂枝加黄芪汤由桂枝汤加黄芪而成，除了方中的桂枝汤调和营卫，又增黄芪益气之功，故仲景用此方治疗“两胫自冷”的“黄汗之病”，当然还可以治疗表卫阳虚的多汗症。该案因葡萄胎经过两次清宫，侵蚀性葡萄胎肺转移再行化疗，又服用清热解毒、化痰散结的中药，出现身冷，面色少华。《素问·四气调神大论》云：“阳者，卫外而为固也。”此案为阳气屡遭斲伐，不能敷布温煦所致。若此时仍一味清热祛邪，而忘扶阳固卫，则祸不旋踵。用桂枝加黄芪汤佐以当归，以扶阳益气和营卫，此乃遵《素问·至真要大论》“辛甘发散为阳”之法。
5 通脉四逆汤治疗小腹寒冷不孕
患者，26岁，初诊2006年7月3日。因婚后未孕年多就诊，月经正常，无明显痛经，小腹寒冷已有4年，白带不多，纳可，二便正常。B超检查：子宫三径之和11cm。输卵管碘油造影显示两侧输卵管通畅。末次月经6月28日来潮，今未净。舌淡红，苔薄白，脉细。治宜温阳散寒。方用通脉四逆汤加味：淡附片12g，干姜9g，炙甘草6g，紫石英30g，仙茅10g，蛇床子15g，鹿角片12g，菟丝子20g，4剂。二诊：2006年7月10日。经水已净，小腹寒冷已除，大便秘结，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫后位，质地中等，活动，偏小，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。中药守上方加锁阳30g，7剂。
按语：通脉四逆汤是治疗“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”的方剂。该案为不孕而小腹寒冷，病程已久。《素问·逆调论》有“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温”之说。子宫位于下腹，小腹寒冷，多为宫寒之兆，常致不孕，治疗原则当为暖宫以散寒。用通脉四逆汤散寒，加紫石英、仙茅、蛇床子、鹿角片、菟丝子益肾暖宫，药毕小腹寒冷即瘥，虽有便秘，佐以温肾润肠的锁阳治疗。
发表于《浙江中医药大学学报》2008年第5期