时间窗内取栓成功了，为何病人预后还这么差？

跟随瑞金医院福尔摩斯来学习这几个病例！

急性缺血性卒中的血管内治疗近年来发展迅猛。然而，在临床上，有时我们栓子也取了，血管也再通了，奈何病人的预后却并不好——这就涉及到血管内治疗的术前评估问题。
怎样的病人最可能从血管内治疗中获益？下面，且听“瑞金福尔摩斯讲堂”的老师细细道来！

第一回：

费心力取栓业已成，空叹息预后竟不佳

闲话不多说，先来看个病例。
患者甲，女，83岁。
主诉：“突发左侧肢体无力4小时”。
既往有2型糖尿病、高血压病史。
入院查体：神志嗜睡，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧肢体肌2+级，NIHSS评分：18分。
术前CT可见右侧大脑半球低密度影。CTA示右侧颈内动脉、大脑中动脉未显影。
时间窗内，符合动脉取栓时间窗。取！
急诊行脑血管造影，见右颈内动脉远端未显影；行动脉取栓后，右颈内动脉和大脑中动脉可见血流再通。
取栓成功了吗？成功了。我们能松一口气了吗？不能！看下图：
术后CT见大脑中动脉供血区大面积高密度影，提示再灌注损伤、出血。
该病人的预后是不佳的。那么，为什么会发生这种情况？时间窗内取栓，也成功了，为什么病人预后还会这么差？
此处暂且按下不表。先来看看，关于动脉取栓的病人的筛选，指南上是怎么说的。

第二回：

时间窗已非金标准，组织窗乃是新理念

近年来，关于急性缺血性卒中的治疗，有着一个巨大的观念转变：
新的指南与理念正在慢慢弱化“时间窗”的概念，更加强调“组织窗”。
在进行临床评估如年龄、生命体征、NIHSS评分等之后，我们需要对病人进行影像学上的评估。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
时间窗
影像评估
操作流程
0-6h
CT：排除出血，计算ASPECT评分
CTA/MRA/DSA：确定大血管闭塞，评价侧枝循环
CTP/DWI：评估梗死核心、半暗带（可选）
静脉溶栓窗内，符合6h内取栓标准，启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况。
这里着重说明一下评估的要点。
首先是ASPECT评分。方法是：在CT 影像上选取大脑中动脉供血区2 个层面的10个区域：
①核团层面（即丘脑和纹状体平面），分为M1、M2、M3、岛叶（I）、豆状核（L）、尾状核C和内囊后肢（IC）7个区域；
②核团以上层面（在核团水平上2cm），包括M4、M5 和M6。
核团所属区域只要有低密度灶，则扣除该区域得分；而M1-M6区域，如低密度灶面积≥1/3所属区域面积时，则扣1分。每累及一个区域减去1分。
ASPECT评分越低，预后越差。ASPECT≤7分，溶栓治疗的出血风险是ASPECT>7分患者的14倍。0-6h内进行动脉取栓，ASPECT评分应≥6分。
但ASPECT评分在临床上应用有一些困难，不同人、不同影像窗口评出来都有可能不一样。对于有条件的医院，最好行增强或CTP检查。
然后是侧枝循环的评价：相比于传统的CT平扫，CTA、MRA、DSA可更为直观地看出侧枝循环的代偿状况。

第三回：

侧枝循环代偿好，取栓效果两重天

了解了以上的评估方法，让我们再来借助一个病例看看这些方法怎么应用。
患者乙，女，74岁。
主诉：“突发意识不清伴左侧肢体无力5小时”。
既往有房颤、心功能2级、肾功能不全、高血压病3级、2型糖尿病病史，长期口服华法林，近期自行停用华法林10天。
入院查体：神志昏睡，双眼向右侧凝视，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，NIHSS评分：15分。
术前CT：未见脑出血，无明显低密度影。
术前ASPECT评分：＞6分
薄层CTA：右大脑中动脉闭塞，右大脑中动脉供血区可见血流代偿。
急诊行脑血管造影，可见大脑中动脉虽然闭塞，但血流从大脑前动脉供血区流向大脑中动脉供血区，侧枝循环代偿好。
这个病人取栓效果十分良好，出院时NIHSS 评分7 分。

第四回：

血管再通不是目的，正确评估方能获益

现在，我们可以回答开头的问题了：为什么患者甲预后不佳？
我们回头看她的影像学资料：
CTA：右大脑中动脉完全无显影。
薄层CTA：右大脑中动脉闭塞，右大脑中动脉供血区没有血流代偿。
Aspect评分：接近0分
术前DSA：大脑中血流代偿。
这就是为什么虽然患者甲取栓成功了，预后仍不良：缺血区侧枝循环代偿不良，出血风险大大增加。
再次向我们说明：血管再通不是目的，良好预后才是目标！
本文整理至《瑞金神经科福尔摩斯讲堂 第二季》，这两个病例都在6小时时间窗之内。那么，6小时之外的前循环急性梗死的病人如何评估？后循环急性梗死的病人又如何评估？请观看完整课程内容。
本文首发：医学界神经病学频道
讲者：上海市瑞金医院脑病中心 胡震
整理：Dorothy
责任编辑：椰子匠
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