绍奇谈医：复发性口腔溃疡
复发性口腔溃疡
复发性口腔溃疡，在中医文献中概称为“口疮”、“口疳”。
“诸疮疡毒，皆属于心（火）”。而火有虚实之分：实火多由饮食积滞，或烟酒过度，辛辣厚味，脾胃积热化火，熏灼口舌而致，也有肝郁气滞化火，挟胃热上冲引起的。虚火多属阴虚火旺，但也有气虚、阳虚而致阴火上浮者，兹分述之。
实火口疮患者多为中青年，身体较壮实，口疮一个或多个，此伏彼起，疡面呈鲜红色，周围黏膜色黄，伴见心烦易怒，口臭口渴，腹胀便秘，尿黄，舌红，苔黄腻或夹黑苔而干，脉象洪大滑数。治宜清泻，常用凉膈散（栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶、大黄、玄明粉、生甘草）加减。
病案举例：
蒋和平，男，34岁，北大教师。患口疮已年余，以其病久而反复发作，前医遂从中虚脾胃治，始终用甘草泻心汤，服药已逾百服，察患者饮食享用过丰，且常饮酒，动辄半斤，脾胃积热可知，口渴，心烦，舌赤如血，苔黄厚腻而干，脉滑数，无一非实热之象，甘草泻心汤内虽有黄芩、黄连，而不敌参、姜、枣、甘之温补，所以其效欠佳。改拟清泻之方，药予大黄10g，黄芩15g，黄连6g，连翘15g，大青叶20g，天花粉15g，栀子10g，丹皮10g，滑石20g，升麻6g，竹叶10g，芦根30g。6服。药后上半身发出热疖甚多，其大者数枚，有脓头，患者复诊时说他有洁癖，每天洗澡换衣，如何会生疮？是不是用药有差？我说此热毒自里发外，病将愈矣。原方去大黄，合五味消毒饮（银花、连翘、野菊花、紫地丁、冬葵子），又6服，口疮与热疖果愈。嘱饮食清淡，少饮酒，避免复发。随访一年余，有时还会起口疮，但不几天只要注意饮食，不饮酒，即自愈。
实火口疮可配合外用药，常用枯矾研细外抹，一日数次。或用青黛、黄柏、冰片、枯矾、人中白、儿茶等份研末，蜜调外抹。
虚火口疮以阴虚火炎最为多见，但多挟热湿，其原因多因素体阴虚，或常熬夜，或多忧思郁怒，而致营阴暗耗，也有因肠胃长期有实火劫烁津液伤阴的。其证心烦、口舌干燥、口臭，舌质红，脉细数，兼见乏力、纳差、大便干结或初头硬，尿黄。甘露饮（生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、石斛、枇杷叶、枳壳、茵陈、甘草）为常用之方，我常用玄参易熟地，因玄参善清无根浮游之火；清热可加绿豆衣、银花、蒲公英，不可过用苦寒；口干渴酌加石膏、天花粉。此外，可加牛膝以引火下行。不效，可用肉桂2g反佐，往往有效。唐人方含煎（升麻、大青叶、射干、竹叶、栀子、黄柏、生地、玄参、蔷薇根皮、蜜）也是阴虚心胃有热的适用方。
段秀兰，女，49岁。1984年1月6日初诊。患复发性口腔溃疡两年余，常因生气、感冒而发作，此次发作已历两周，服清热解毒中药七、八剂无效。检见上、下唇各有一黄豆粒大小溃疡，表面呈黄白色，周围黏膜色红。自诉口腔疼痛，遇热食疼剧，口臭，口干，但饮不多，饮食尚可，大便干结，尿黄，舌边尖红，脉细数带滑。证属脾胃阴虚，虚火上炎，兼挟湿热，拟养阴以治其本，清利以治其标。方用甘露饮加减：北沙参、细生地、石斛、枇杷叶、枳壳、滑石、丹皮、川楝子、白芍、升麻、生甘草、黄芩、淡竹叶。 服四剂，口腔疼痛明显减轻，已不渴，饮食增进，大便转畅，但溃疡未见愈合。复诊仍用原方，少加砂仁、黄柏，4服而愈。后因生气又复发作，用初诊方加蒺藜、钩藤、蒲公英、生麦芽，又4服即平复。
虚火口疮亦有因气虚、阳虚、阴火上浮而致者，笔者于此究心多年，我认识到：此类口疮，多长期反复发作，病程最长者甚至数十年之久；追溯患者病史，大都属气虚或气阴两虚之体，其中尤以乏力、易于疲劳汗出、食少、便溏等慢性脾胃病见证为多；发作时的诱因，与工作、学习劳累，紧张或郁怒有明显关系；溃疡凹陷平塌，表面及周围黏膜颜色淡红或灰白（如其色由白转红，即接近愈合）；舌淡并有明显齿痕，脉虚细或大而无力；服一般清热解毒剂效果多不佳。
如就以上脉证而论，似与东垣所论脾虚阴火相吻合。李氏云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行”，虽然原文中没有提及“口疮”这一病证，但其所论气虚阴火，与本病病机若合符节。因此我治疗这类患者，往往师法东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”、“大忌苦寒之药损其脾胃”之意处方用药：
1.复发性口腔溃疡兼见脾胃功能一般性衰减者，以四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）为基础，加黄芪、山药、当归、升麻、乌贼骨、荷叶。
2．证见短气，乏力，大便次数增多等中气下陷表现者，用补中益气汤（党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草）。
3．证见腹痛喜暖喜按，大便澄彻清冷或完谷不化，肢凉，脉弱，舌淡者，为中虚寒证，用附子理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草、制附片）；胃、十二指肠溃疡患者以中虚寒证为临床表现者，用黄芪建中汤（黄芪、白芍、肉桂、炙甘草、饴糖、炮干姜）。应当指出，由于本病病程长，又易于为医者误认为实证口疮而用清热泻火，或以为“虚火”即指“阴虚火炎”而泛投凉润之剂，皆损伤脾胃之阳，并且往往因日久而累及肾阳，脾肾两虚，阴寒内盛，则逼阳上泛，证见口腔溃疡久不愈合，两足冰凉，下利清谷，舌淡，脉虚细或大而无力，两颧独红，故其治亟宜温补脾肾，破阴返阳，使火安其位，而口疮自愈。
4．病久气阴两虚者，可用四君子汤合生脉散，如再加升麻、玄参、当归、白芍，即《证治准绳.口舌门》之清热补气汤，日本学者矢数道明就常用此方治口疮、口糜。
病案举例：
邓巨悦，男，56岁，内蒙古乌兰察布后旗贲红公社玉印山村农民。1984年1月10初诊。
患者５年来，口疮反复发作，长期服用泻火解毒药。最近一年之久，口疮一直不愈合。1983年12月来京求治，××医院诊断为“复发性口腔溃疡”，予西药（不详）及清热解毒养阴中药内服，外用漱口药，治疗一月无效。
患者自诉舌、咽疼痛，妨碍进食，食欲差，经常泛吐清水、酸水，头皮发痒，时觉热气上冲头面，大便初硬后溏，尿时清时黄，小便后阴疼，少腹有拘急感，足底长期冰凉。检见：右侧舌缘有一沟状深在溃疡，其色淡红间白，咽腭弓亦有一条状溃疡；颊黏膜水肿。面部颧突处独红。脉象六部俱沉弱，舌胖嫩，色淡，齿痕，苔白滑。综合脉证及口腔溃疡反复发作病史，认为病属脾肾阳虚，阴寒内盛，迫火上浮，虚火上炎，熏于口舌所致。治拟温补脾肾，俾阴霾消而火归其位。用附子理中汤加味：党参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，制附片15g（先煎40分钟），黄芪25g，当归10g，砂仁6g，山药20g，乌贼骨10g，牡蛎25g。4服。
二诊：服完3服，舌缘溃疡开始愈合，已不觉疼痛，唯腭弓部在进食时仍有痛感。饮食增加，泛酸减少，大便仍先干后溏，颧红，足冷，尿时小腹拘急，阴疼如前。原方加肉桂3g、龙骨12g，黄芪增至35g。
三诊：服药10服，两处溃疡均愈合，疼痛消失。每日主食1斤左右，不吐酸，头皮也不再发痒，大便基本成形，少腹拘急感及阴疼已愈，唯颧红仍在，晚间足心仍有凉感，久病初愈，患者及其子均欣喜过望，因春节将至，要求带药回家，拟方用参、芪、桂、附、砂仁、干姜、白术、山药、炙甘草、当归、龙骨、牡蛎、牛膝，一月后患者来信，告诸症悉愈，问善后治法，回信为拟补中益气丸6g晨服，金匮肾气丸9g晚服。
按：此案为鄙人平生治验中得意之案，曾报道于《湖北中医杂志》1984年3期，有关气虚、阳虚、阴火的认识也同时刊出。近年读尤怡《金匮翼》及《静香楼医案》，云：“胃虚食少，肾水之气逆而承之，则为寒中，脾胃虚衰之火，被迫上炎，发为口疮，其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛……宜附子理中汤，参、术、甘草补其中，干姜、附子散其寒，使土温则火自敛也。”可见古人早有这样的认识和经验了。