大胆用药：480克石膏退热&理中汤治出血

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导读：这一冷一热的两则医案就是临证医者认准此证之后放胆用之的最佳案例，精选出来供大家赏析。

“放胆用石膏”浅识

“放胆用之”是张锡纯运用生石膏治疗外感实热的宝贵经验，俗话说：“眼见为实，耳听为虚。”没有用过，常常放不了胆。

笔者于今年夏天，接诊一中年妇女，因受凉而发热，体温40°C，口渴喜饮，汗出烦躁，袒胸露臂，脉洪大。肌注柴胡注射液，口服安乃近、强的松。半天过去，高烧毫无退意。证属阳明经证，处白虎汤：生石膏（先煎）240g，知母15g，粳米10g，炙甘草5g，2剂。

服药后20分钟尚没有改变，接着服第2次后，患者全身冷汗，骤然热退凉爽，诸症消除，疗效如此之佳实出预料，后来听家属说误将生石膏全放入第1剂中，方知其由。这和张锡纯说的“断无伤害之理”，“断无不退热之理”不谋而合。

白虎汤以主药石膏色白，作用雄猛似虎而得名。张锡纯认为：“煎服之后使内蕴之热自毛孔息息而出，服后其寒凉之力俱随发表之力外出而毫无汁浆留中以伤脾胃。”本例高热患者得冷汗而解，为生石膏在诸药的协助下，以其强大的寒凉之性直捣阳明热毒，使邪热迅速化为冷气，同时在辛散的作用下透出体外。有的医者迫于四大证的震慑，看此方平淡，唯恐抵不住烈焰而妄加芩、连、栀之属，不知苦寒遏制邪气，留中伤胃，妨碍白虎汤的作用。

此后遇到外感实热不退，笔者都将石膏“放胆用之”无不效验。推而广之，其它药也有“放胆用之”的。如半夏，吴鞠通有“一两降逆，二两安眠”的论述。临床上曾遇到两例胃脘攻撑不适，触之有震水声，舌苔白厚腻的患者，辨为痰湿犯胃，胃失和降。一例用半夏30g，一例不寐用60g，均配生姜、茯苓、陈皮等温化痰湿药，服药患者均感胃内翻腾难忍，数分钟消失。1剂服完即觉胃脘舒畅，再进3剂痊愈，后用香砂六君子汤5剂巩固疗效。

“放胆用之”缩短了疗程，是药物在一定量时所产生的最佳效果，希望能有更多的“放胆用之”药物应用于临床。

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附子理中汤

张XX，男，19岁，工人。

患者于1981年10月4日以全腹持续痛伴恶心呕吐，起病1〜2日内小腿上有小出血点，乃住院治疗。小腿及上肢散在粟粒大至黄豆粒大出血点，略高出皮肤，无瘙痒、压痛。全腹压痛，无反跳痛，出血时间0.5分钟，凝血时间1分钟，血小板10万/立方毫米。拟诊为过敏性紫瘢（腹型），中医诊为肌衄。曾予疏风清热、凉血解毒及疏肝理脾、行瘀止痛等法和西药治疗无明显效果。

1982年4月2日，延笔者治疗。

症见面色萎黄，神疲，语声低弱，腹痛，四肢散见紫黯色出血点，以下肢及臀部为多。纳呆、腹痛，喜热恶冷，按之痛缓，每于饥饿或劳累时加重。舌体胖、苔白，脉沉细。

证属久病屡用寒凉之品，损伤脾肾，脾统摄失职，则血溢于肌肤，发为阴斑。拟以温肾健脾，统血归经法试治，予附子理中汤。处方：炮姜5克，炙甘草10克，党参15克，焦白术30克，附子5克。水煎，每日1剂。

4月5日二诊：服上方2剂，病情稳定，腹痛消失，四肢未再出现新出血点，精神渐佳。效不更方，予前方加三七粉4克，分二次冲服。

4月12日三诊：前方已服6剂，诸恙悉平，已停药上班工作。于1983年4月25日追访，病未再复发。

肌衄，一般临床辨证常以虚热型、实热型分之，多宗养阴清热法、凉血解毒法治疗，热证消除后多用归脾汤加减。本例肌衄患者，前医曾以疏风清热、凉血解毒及疏肝理脾、行瘀止痛法治疗罔效。笔者辨证求因，审因施治，以回阳健脾、统血归经法，方选附子理中汤而获全功。

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