掌握这几个心内科指标，查房再也不会被主任骂了！

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

足足干货，先马后看！

你被主任问过下面这些问题吗？
cTn升高都是心肌梗死吗?
D-dimer升高都是肺栓塞吗?
BNP升高都是心力衰竭吗?
BNP和NT-proBNP有什么区别？
这些心内科常用的检验指标
查房被问到那刻总是一脸懵
不要懵！
界妹为你一文整理好了！

心肌酶指标

心肌酶是位于心肌的多种酶的总称，一般包括肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）。
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CK和CK-MB
CK是心肌中重要的能量调节酶。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15％-25％。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定。
CK-MB在急性心肌梗死（AMI）发病后3-8h升高，24h达到高峰，2-3天恢复正常。
CK和CK-MB有如下意义：

  • 较早期诊断AMI，估计梗死范围大小或再梗死。

  • CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。高峰出现时间是否提前，有助于判断溶栓是否成功。

缺点：相较于心肌肌钙蛋白特异性较差，难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别，对心肌微小损伤不敏感。
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AST
AST广泛存在人体各组织。在AMI发生后6-12 h升高，24-48 h到达峰值，持续5天／1周。
由于存在广泛，故不具备组织特异性。敏感性不高，故单纯AST升高不能诊断心肌损伤。
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LDH
广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。
LDH在AMI发作后6-10 h出现，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。临床上常作为CK-MB的补充检测。
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HBDH
检测周期较长，特异性低，血中升高持续时间长，使用较少。
表1:心肌酶指标对比

心肌蛋白指标

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肌红蛋白（Mb）
广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。血清Mb是AMI发生后最早出现的标志物之一。Mb在AMI发病1-4 h开始升高，6-7 h达到高峰，24 h恢复正常。
胸痛发作2-12 h内，如Mb阴性可排除AMI。Mb很快被清除，是判断再梗死的良好指标，但特异性差。
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心肌肌钙蛋白（cTn）
cTn是由结构和功能各不同的3个亚单位（cTnT、cTnI、cTnC）组成，cTnT和cTnI为心肌细胞特有，TnC不是心肌组织所特有。
因此，目前临床上将cTnT和cTnI作为监测心肌损伤的首选生物标志物。
cTn于AMI后2 h就能在血清中测出，12-48 h达高峰。TnT持续长达7天，TnI长达10天，甚至14天。
cTn有如下指导意义：

  • 特异性高，主要用于急性心肌梗死的诊断；

  • 能检测微小损伤；

  • 有较长的窗口期，有利于诊断延迟的AMI和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤；

  • 可用于判断病情轻重，指导正确治疗。

缺点：诊断近期发生的再梗死效果较差。

cTn升高一定是心肌梗死吗？

不一定！
cTn升高超过了正常值上限的第99百分位数表明存在心肌损伤。除心肌梗死外，还有很多疾病也可以造成心肌损伤。

  • 非缺血性心肌损伤以及继发于其他非心脏疾病的心肌损伤，如心脏挫伤或其他创伤，包括手术、射频消融术。

  • 心力衰竭，主动脉夹层，主动脉瓣膜病，心肌病，各种心律失常。

  • 心尖球囊样综合征。

  • 横纹肌溶解导致的心肌损伤。

  • 肺动脉高压、肺栓塞。

  • 肾动能不全，脑血管疾病，一些浸润性疾病如心肌淀粉样变和硬皮病，心肌心包疾病如心肌炎和心包炎。

  • 药物因素等。

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心型脂肪酸结合蛋白：尚未全面普及。
表2:心肌蛋白对比

BNP和NT-proBNP

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什么是BNP和NT-proBNP
当心肌细胞受到牵拉刺激后，首先分泌B型利钠肽原前体(pre-proBNP)，随后形成B型利钠肽原（proBNP），proBNP在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。
利钠肽家族中，BNP和NT-proBNP是目前心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物。
BNP和NT-proBNP可用于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。
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正常值
正常的BNP水平因年龄和性别而异，具体如下表：
表3：不同年龄、性别BNP正常水平
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在诊断急性心衰中的界限
目前指南推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心衰患者都应检测血浆利钠肽水平。指南推荐了进行心力衰竭的排除和明确诊断时BNP/NT-proBNP诊断界值。
排除急性心衰诊断采用的界值：

  • BNP＜100 ng/L，阴性预测值90%；

  • NT-proBNP＜300 ng/L，阴性预测值98%-99%。存在肾功能不全时，采用NT-proBNP＜1200 ng/L，阴性预测值94%。

诊断急性心衰的界值：

  • BNP＞500 ng/L，阳性预测值90%；

  • 建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值，阳性预测值88%：50岁以下的成人NT-proBNP血浆浓度＞450 ng/L，50岁以上＞900 ng/L，75岁以上应＞1800 ng/L。

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BNP／NT-proBNP升高一定是心力衰竭吗？
不一定！
表4：BNP/NT-proBNP升高的非心力衰竭疾病

D-二聚体

血液中纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后,再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物”。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物。
正常情况下D-二聚体含量极低（不同试剂正常值范围不同，通常＜0.5 mg/L）。D-二聚体升高反映机体内存在凝血及纤溶亢进状态。

D-二聚体升高一定是肺栓塞吗？

不一定！
D-二聚体对排除疑似静脉血栓具有重要的临床应用价值，包括急性肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。
近年来研究显示，D-二聚体在急性主动脉夹层、脑卒中、弥漫性血管性凝血、脓毒症及慢性阻塞性肺病等，发挥着重要的临床价值。
某些生理状态下也会引起D-二聚体升高。如久坐、剧烈运动、高龄和妊娠。
心肌酶、心肌蛋白、BNP/NT-proBNP、D-dimer这些常见的检查指标，能够帮助临床医生快速诊断疾病，尤其是心内科医师，需要全面掌握！
参考文献：
李虹伟,高红丽.正确解读心内科常见辅助检查指标[J].心肺血管病杂志,2020(1):74-76.

本文来源：医学界心血管频道

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