骨科精读 | 一文读懂临床最常见的股外侧皮神经炎,赶紧收藏!

股外侧皮神经卡压综合征(Lateral femoral cutaneous nerve entrapment),也称为Bernhardt-Roth综合征,国外学者也多称之为感觉异常性股痛 (Meralgia Paresthetica, MP),而国内学者多称之为股外侧皮神经炎 (从发表的文献中可见一斑),其是临床最常见的皮神经炎,为一种股外侧皮肤感觉异常的疾病。这么多称呼其实反映的都是一个疾病,但是从发病机制的角度来说,我认为称之为股外侧皮神经卡压综合征更恰当。

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从文献报道来看,股外侧皮神经卡压综合征还是比较常见的,国外很多文献是发表在主流杂志上,而且也发表过很多专业性的循证性综述,多为神经外科(neurosurgery)或骨科医生发表,而国内恰恰相反,很少有西医骨科或脊柱外科医生撰写相关中英文文献,多为中医骨伤科或疼痛科医师撰写发表在中医类杂志,而北大核心的骨科杂志例如中华系列、中国脊柱脊髓杂志、中国矫形外科杂志等鲜有报道这个疾病。但临床门诊上,这类疾病的患者还是比较多见,尤其是军人、警察、司机等职业及肥胖的患者,容易被误诊为腰椎间盘突出症。希望西医骨科或脊柱外科医生,能够更加重视这个疾病,避免更多的误诊误治。

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一、股外侧皮神经的解剖

股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN),系纯感觉神经,发自腰丛,由L2、L3神经根后支组成,自腰大肌外缘伸出后,在腹股沟韧带下方的3cm处进入皮下组织,分布于股外侧皮肤。

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图:股和股外侧皮神经的解剖。
股神经和股外侧皮神经穿过左侧腰大肌和髂肌之间的筋膜平面。PMM=腰大肌,IM=髂肌,LFCN=股外侧皮神经,FN=股神经。

尸体解剖研究发现,股外侧皮神经(LFCN)与臀上皮神经类似,也存在变异,但是以离髂前上棘1cm内为主(约80%),且90%是在2cm以内从髂前上棘(ASIS)到LFCN的平均距离为8.8mm,腹股沟韧带与LFCN的平均夹角为83.38°了解这些解剖关系非常重要,有助于我们定位和诊断,同时术中行股外侧皮神经减压或切除术时,避免损伤股动脉、股神经等重要结构。

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图:ASIS为髂前上棘,PT为耻骨结节,约70%离ASIS约1cm左右

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图:尸体上暴露的股外侧皮神经(LFCN,箭头)与邻近结构
ASIS=髂前上棘,PT=耻骨结节,TFLM=阔筋膜张肌,IM=髂骨肌,SM=缝匠肌,FN=股神经,FA=股动脉,EIA=髂外动脉

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图:LFCN在腹股沟区的测量
a=从ASIS内侧尖端到LFCN的距离,90%是在2cm以内,b=从ASIS内侧尖端到FA外侧缘的距离,平均为55.4mm,c=从FA外侧缘到PT外侧尖端的距离,平均为57.5mm,d=腹股沟韧带与LFCN之间的角度,平均为83.38°,ASIS=髂前上棘,PT=耻骨结节,LFCN=股外侧皮神经,FN=股神经

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图:股外侧皮神经的出口类型与相关患病率。
第1型: 缝匠肌内侧(在IL之下,在ASIS内侧);第2型:通过IL;第3型:在IL之上;,第4型:在ASIS之上;第5型:在ASIS内侧或之下;第6型:通过ASIS;第7型:通过Sa。PMa:腰大肌,PMi:腰小肌,IM:髂肌,Sa:缝匠肌,TFL:阔筋膜张肌,IL:腹股沟韧带,LFCN:股外侧皮神经,ASIS:髂前上棘,QL:腰方肌

二、股外侧皮神经卡压综合征的认识历史

股外侧皮神经卡压综合征也称之为 Meralgia paraesthetica (Bernhardt-Roth syndrome),最早由德国神经病理学家Martin Bernhardt (1844–1915)于1878年首次描述,随后,著名的俄国神经外科学家Vladimir Karlovich Roth(1848-1916)在一本24页的小册子中提出了“Meralgia paraesthetica”这个术语。而后,学者们为了纪念这两个医生,也建议将这类疾病命名为Bernhardt-Roth综合征。


三、股外侧皮神经卡压综合征的临床表现

多见于20~50岁较肥胖的男性。多为一侧受累,少数双侧发病,表现为股前外侧感觉异常,如麻木、蚁行感、刺痛、烧灼感、发凉及沉重感等,以麻木最多见,但没有运动异常或肌肉无力表现,这点可以与腰椎间盘突出症鉴别。体力劳动、久站久坐时可加剧,休息后症状可减轻。慢性病程,时轻时重,常数月至多年不愈。且与职业有关,军人、警察、骑手、司机、模特等长时间负重、安全带挤压、穿紧身牛仔裤容易诱发此病。肥胖、高龄和糖尿病是这个疾病的危险因素。此病整个人群发生率约为32.6/100,000人,而在后路脊柱手术术后患者的发生率却高达23.8%,但53%的患者在术后1周左右可缓解。因此,也有学者建议肥胖、糖尿病及预计手术时间比较长的患者行后路脊柱手术时候,应充分交代此类疾病发生的风险,有接近一般的人大腿前外侧麻木难以缓解。同时,取髂骨移植、疝修补、阑尾切除和骨盆截骨术,也有导致股外侧皮神经受压或损伤的风险。

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图:股外侧皮神经卡压综合征的典型感觉异常区域

四、股外侧皮神经卡压综合征的体格检查与诊

查体可有局部压痛、Tinels征阳性,髋后伸时症状加重,骨盆挤压试验及神经动力学试验有助于诊断。皮节刺激体感诱发电位检查,尤其两侧对比有诊断意义。该神经是纯感觉神经,肌电图检查无意义。高分辨率的彩超可明确卡压诊断,但因彩超医师不熟悉这个疾病,容易忽略诊断。需行腰椎、骨盆相关影像学检查排除肿瘤压迫股外侧皮神经或腰椎间盘突出。也可通过股外侧皮神经定位压痛点利多卡因或布比卡因封闭,如症状减轻可明确诊断。

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图:骨盆挤压试验(Pelvic Compression)
患者侧卧,患侧朝上。检查者向骨盆施加向下的压缩力并维持45秒的压力。如果患者报告症状减轻,则认为试验为阳性。此试验的依据是股外侧皮神经被腹股沟韧带压迫,向下的力可松弛韧带并暂时缓解患者的症状。

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图:神经动力学试验(Neurodynamic Testing)

患者侧卧,症状侧朝上,膝下弯曲。检查者用一只手稳定骨盆,用另一只手托住膝下小腿。然后检查者屈膝并内收髋关节可拉紧股外侧皮神经。患者相应支配区感觉异常被诱发或加重,为神经动力学试验阳性。

也有学者推荐有创技术诊断股外侧皮神经卡压综合征,进行皮肤活检(Skin biopsy),同时行表皮内神经纤维密度(IENFD)评价可明显发现股外侧皮神经卡压综合征患者的表皮内小神经纤维明显减少,有助于明确诊断。


五、股外侧皮神经卡压综合征的治疗

基础治疗:需要改变诱发因素及不良习惯,比如减少负重前行,特别是军人,不系紧腰带,不穿紧身裤子,避免久战久坐,同时需要减轻体重,控制血糖。

保守治疗:是首选治疗,主要是应用神经营养药和局部保暖,国内学者报道的中药、针灸、推拿、拔火罐等有效,但需辩证的看。另外,股外侧皮神经定位点封闭治疗(利多卡因和激素)可减轻症状,但疗效不持久,容易复发,操作前应沟通交代。但因股外侧皮神经的解剖变异,约25%的患者可能定位有效,封闭治疗后效果不佳。也有学者提议超声引导下的封闭或射频消融治疗,效果较好。

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图示:显示射频射针与股外侧皮神经(LFCN)接触的超声图像

实心黑箭头表示针状轮廓,实心白箭头表示LFCN。实心白线勾勒出髂前上棘(ASIS),sartorius=缝匠肌,iliacus muscle=髂骨肌。

也有学者推荐超声定位下运用50%酒精进行股外侧皮神经松解术(Ultrasound-guided alcohol neurolysis)治疗难愈性的股外侧皮神经卡压综合征,并取得了良好的疗效。


手术治疗:除外上述保守及微创治疗,如患者效果仍不佳,对于反复难治性的股外侧皮神经卡压综合征患者,有学者推荐常规股外侧皮神经减压术( decompression/neurolysis approach)是首选的手术治疗方式,但有术后瘢痕粘连导致复发的可能。

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图:LECN=股外侧皮神经,anterior superior iliac spine=髂前上棘

病人取仰卧位,全麻下,在髂前上棘内侧2cm并平行于腹股沟韧带切开一个5cm的皮肤切口。随后,剥离软组织,皮筋定位LFCN并充分暴露。切开腹股沟韧带(仅腹侧端)以减压神经,并分离暴露和切开髂筋膜,充分分离至腹股沟韧带远端8-10cm处完全减压,充分止血,放置引流管并缝合。

然而,也有学者建议局麻下行股外侧皮神经卡压综合征的深度神经松解术(Deep decompression of the lateral femoral cutaneous nerve),可以避免复发并缩短住院时间。

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图:髂前上棘、腹股沟韧带和皮肤切口线的术前标记。虚线是经皮刺激定位的股外侧皮神经的走行。

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图:解剖股外侧皮神经(LFCN,箭头)的远端部分和被腹股沟韧带(双星号)卡压的近端部分。单个星号表示髂前上棘。

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图:用组织剪剪开卡压股外侧皮神经(箭头)的腹股沟韧带(双星)。

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图:切断腹股沟韧带(双星号)后,可见腹内斜肌(圆)和股外侧皮神经管后壁压迫股外侧皮神经近端(箭头)。

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图:切断腹内斜肌筋膜(圆)后,股外侧皮神经(LFCN)向内侧回缩,并沿着LFCN在骨盆内尽可能深地切断LFCN管的后壁(箭头)。

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图:股外侧皮神经减压充分(箭头)。双星表示腹股沟韧带。

也有学者描述股外侧皮神经移位术(Lateral Femoral Cutaneous Nerve Transposition)效果更佳。

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图:(A)髂前下棘水平斜矢状位描述的股骨外侧皮神经管情况。1=皮; 2=皮下组织; 3=腹外斜肌和腱膜;4=腹内斜肌;5=腹横腹;6=腹横筋膜;7=髂浅筋膜;8=腹膜后脂肪;9=股外侧皮神经;10= 髂深筋膜;11=髂肌;12=髂骨;13=股骨;14=股直肌;15=缝匠肌;16=阔筋膜;17=股外侧皮神经管;18=腹股沟韧带;19=髂耻束;20=LFCN周缘的深筋膜加厚处,此处为缝匠肌肌腱起源处,也是LFCN骑跨在ASIS或髂嵴上。(B)单纯减压后,神经浅筋膜及腹股沟韧带被松解。(C)当瘢痕组织(21)出现后,神经被再次回到与图A非常相似的位置。(D)移位术后,LFCN管的所有结构被打开:从浅到深的神经被内移约2cm。(E)移位术后,神经获得一个更直且松弛的通道,有一个较软的肌肉床,并远离髂前上棘及术后形成的瘢痕组织(21)。

但上述治疗方法,都难以完全避免复发的魔咒,因此也有学者推荐神经切除术,可完全避免复发,但有遗留术后股外侧皮神经支配区顽固性麻木的风险。

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图:行股外侧皮神经切除术后发现,在腹股沟韧带受压部位常出现股外侧皮神经压痕(带线箭头),神经远端伴随有肿胀(箭头)。此术后病理更加支持卡压理论,且神经周围炎症反应也在发病机制中发挥作用

2017年发表的Meta分析,比较了神经松解术和神经切除术治疗股外侧皮神经卡压综合征的疗效,但结果发现,目前的文献还不能够得出那种方法优于另一种

参考文献:
Tomaszewski. Hernia (2016) 20:649–657
Lee. Muscle Nerve. 2017; 55: 646–650
Morimoto. World Neurosurg. (2018) 118:e659-e665
Schwaiger. Medicine (2018) 97:33(e11914)
Berini. Neurology. 2014;82:1551–1555
Wongmek. Muscle Nerve. 2016; 53: 641–643
Hanna.Clinical Anatomy.(2017) 30:409–412
2021-04-26 原文

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