茯苓四逆汤——狂躁，不寐，汗漏亡阳证

3狂躁转痴呆——周连三医案

患者女性，四十一岁。初诊：一九六一年七月。因夫妻争吵而发病。初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈日夜不休。曾服大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无论次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。方用：茯苓30克、党参15克、炮附子15克、干姜15克、甘草12克、牡蛎30克、龙骨15克。服三剂后，神志清醒，头疼止，四肢温，改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服十余剂而愈。《伤寒论方运用法》

论：泻下之后，随证治之。舌白多津，火衰而金寒，心悸易惊者，木不能升降也，四肢厥冷，此是脾胃虚寒，六脉沉微，此是阴脉，阳气亡败，语无论次者，此是阳神不足。茯苓四逆汤，泻水而扶阳，龙牡收敛神气。

4不寐——刘含堂医案

王某某，男，55岁，干部。1998年11月25日初诊。平素畏寒肢冷，两周前出现夜不能寐，每晚仅能维持3小时左右的睡眠，曾在本市某医院门诊以西药治疗，无效。查其面色㿠白，神惫，气短，齿衄，烦躁，饮食及二便自调。舌淡嫩，苔薄白，脉沉弱。诊为不寐，证属肾阳虚衰，虚热上浮，阳不入阴。治当温阳益气，潜阳入阴。拟茯苓四逆汤加味，处方：炮附片10克（先煎），炮姜6克，炙甘草6克，党参10克，茯苓30克，生龙牡各15克（先煎），水煎服。服6剂，能睡眠5小时左右，继服10剂，睡眠已达7小时左右，齿衄、烦躁等症消失，但畏寒肢冷症尚未安全消失。因患者为阳虚之体，故嘱其续服右归丸3个月。1年后随访，患者肢体转温，不寐未复发。

按：患者平素畏寒怕冷，其面色㿠白，神惫，气短，表明其为肾中阳气虚衰，时遇冬季寒冷之气的影响，则阳气不能下守而上浮，故见齿衄、烦躁等虚热上浮表现；阳不入阴，因而不寐。投茯苓四逆汤加生龙牡，以炮附片、干姜、炙甘草（即四逆汤）温肾壮阳，党参益气，大量茯苓能安心神，生龙牡以潜阳入阴。药后疗效满意，为达到根治目的，故以右归丸，温补肾阳以善后。

茯苓四逆汤用于精神神经系统疾病，现代主要用于震颤性麻痹、癫狂等。辨证要点为肾阳虚衰，心阴心气不足，心肾不交，症状如畏寒肢冷，神惫乏力，气短，口渴烦躁，失眠，甚至神志失常，舌淡，苔薄白或干，脉沉弱。

论：不寐者，是卫阳不藏，夜半自醒者，是清阳不升，也就是肝气不升，清阳脱陷，而人自醒。本条不寐，也是卫阳不藏，更是土败而亡阳，阳气离根之象。

明明是中气亡败，为何不见土湿土败，而见少阴水寒水旺阴寒之象，此因本气之偏见也。人病者，伤寒也。故皆寒之本气。寒者，水也，少阴之主气也。不见太阴病，而太阴病也附于少阴也。

5疫病汗漏阳亡阴耗证

尾治平女，患疫八九日，汗大漏，烦躁不得眠，脉虚数，四肢微冷，众医束手，时藩员黑岩诚道者，在尔塾，其父尚谦，延余诊之，投以茯苓四逆汤，服之一二日，汗止，烦躁去，足微温矣。

按：《伤寒论》云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”提示了汗下后，阴阳两伤的证治。本例虽未经误汗误下，但汗大漏而出现烦躁、肢厥等症，其亡阳伤阴之病机则一。故宜用本方治疗。《橘窗书影》《经方应用》

论：患“疫”八九日，这个所谓的“疫”不是今天理解的传染病，此就是伤寒病，因患伤寒外感内伤的病，大多都相同，所以被称之为疫。另一个理解就是伤寒病，一个伤寒为病，一群人患伤寒病，即称为“疫”。今天最典型的就天一降温，或者是春天忽冷忽热，让人卒不及防的感冒，然后众多婴幼儿会出现感冒发热，这种群体性的病，并且都是相同的症状，在古代会被称为疫疠病。今天的理解的疫病是一种传染病，两者本质的不同。如发生地震或大水之类的自然灾害时，用前人积累的经验告诉后人，大灾过后必有大疫，正是这些的经验在后来所有救灾抢险中，有一个重要的程序就是防疫，反复的喷酒各种消毒液，来预防灾后发生传染病，这种传染病就是今天所理解的疫病。在古代伤寒病，也会被统称为疫疠病。从《伤寒论》里面的理法方药就可以证名，从仲圣的序中也可以证明。

汗大漏，脉虚数，烦燥不得眠，四肢微厥，都是典型的土败亡阳之象。汗大漏，脉虚数，这是典型的表阳失归而外亡。烦燥不得眠，这是阳亡失根之虚，四肢微厥，是脾胃虚寒，土败之象，此两证的病理后学少阴篇与厥阴篇，少阴亡阳死证的六条提纲与厥阴亡阳死证的七条提纲则自知。

重点，虽然提纲有误汗或误下之语，但实际临证，未经误汗误下，也见亡阳病机。临床床治病，可以跳出误汗与误下框框，只要见亡阳病机，就是茯苓四逆证。单从提纲误治来论，此是太阳坏病，从亡阳病机来论，这个茯苓四逆汤证，即是太阴病，也是太阴病附于少阴病。

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