观察：保“意外”险种是助推商业健康保险发展的利器
保观 | 聚焦保险创新
作者简介：码万祺
国家医保研究院原副研究员，现于商业保险公司健康险管理部门任职。
导语：
医疗责任保险、意外医疗保险需要连入医保、商保的信息化网络建设。商业健康保险崛起是一整块，保“意外”的险种也随之同步增长，并提供新内涵、新渠道、新的模式。
国内非著名科普医生郭艺芳说：有病要正规治疗。他提到：有病及时治，有病还要正规治，这是很简单的道理，但是一些老人却总被忽悠。作为子女，应该多给老人把把关，让其远离骗局。不仅仅为了节约钱，更是为了老人的生命健康。
结合最近火爆的“肿瘤治疗黑幕事件”，笔者感叹：患者找到“正规治疗”，难啊。医生证明自己在采取“正规治疗”，更难。笔者作为一名潜在患者，常常也只能信奉一条逻辑：“因为在高端，所以更专业”，能去大三甲，我绝不选基层。
对于那些命悬一线、求生心切的晚期肿瘤患者，他们也只能信奉一条逻辑：“因为在前沿，管你专业不专业”，“病急乱投医”有其伦理方向上的合理性、必要性。“正规治疗”与“非正规治疗”都存在“意外”，这一点不该被保险忽视。
本文，笔者从带有“意外”标签的三种保险：医疗责任保险、意外医疗保险、意健险，来谈谈助推商业健康保险发展的作用。引出两个主要观点：一是做强商保支付，需要先观察医疗服务需求；二是做大商保支付，需要穷举商保工具联动。
1
医疗责任保险：
小险种撬动服务行为和市场交易
医疗责任保险
医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。既可由医生个人投保，也可由医院投保。不仅美国，德国、英国、加拿大等发达国家普遍采取强制投保措施。当发生纠纷时，为了及时理清责任，保险公司会聘请法律、医疗等专业人员介入调查，并在一定程度上起到诉讼外解决纷争的作用。司法途径通常耗时很长，为了平衡患者的损失，美国开始尝试向北欧国家学习采取无过错赔偿原则，即当患者声称发生损害时，由指定的审查委员会决定赔付数额，但并不界定损害是否由医生造成。这种赔偿金通常来源国家赔偿基金，既包括税收也包括医院的保费。据2020年报道，湖北将全面实施医疗责任保险，年底前全省三级公立医院参保率达100%，二级公立医院参保率达到90%以上。
分析：从医疗需求的视角看，商保使命是做大健康支付，这个概念大于保险支付。特别地，以提供医疗责任保险来看，虽是边缘突破，但能引导医疗服务行为。从积极的角度看，医疗责任保险但愿能够规导医疗服务行为，而非肆意纵容和盲目保护。举例：以高值耗材险来看，保司、产品可能采取的经营逻辑之一是不将高值耗材费用纳入保费计算，使保费主要保障医疗责任保险及意外医疗保险。这个意义主要包括：一是保司、产品吸纳医疗行业、医药产业的战略合作，共同让利、互利，来健全完善商业化生态；二是“绕开”医保制度安排，从医疗、保险的直接结合，“曲线”渗透到医院、医生的刚需侧。
问题来了：一是医疗行业凭什么认可、接纳医疗责任保险？二是即便参与了医疗责任保险，能促进“正规治疗”么？笔者认为：第一，医疗责任保险将来可能有政策强制，现在没有做实，那么，通过市场搅动可以提高覆盖率。保司、产品为哪些医疗行业主体、个体承保，就是为其打上标签，这个标签最好是“正规治疗”；第二，医疗责任保险与医院、医生之间有“先拉后扯”关系，先拉医疗行业一把，为其执业风险保驾护航，再强调无法高枕无忧，使医院、医生也必须更加忌惮。保司、产品要思考：近期，究竟要保什么样的对象、行为。远期，做怎样内涵的“全覆盖”。更现实一点：目前，医疗责任保险不以体量出众，就应该以内涵察觉、挖掘上尝试着出圈。
众所周知，寿险有“三差”：死差、费差、利差。商业健康保险中的医疗险可以发挥疾病管理、健康管理角度上的“病差”，如果自主或附和医保做了战略购买，也可发挥“费差”。举例：以前述的高值耗材险的经营逻辑来看，貌似也可以往寿险“三差”上靠拢。一是使有共付能力、支付意愿的用户及早使用有获益的高值耗材，拖延或减轻病重死亡风险；二是保司、产品通过保费设计的利益让渡，吸引医药产业提供“费差”，吸引用户为优惠活动买单；三是保司、产品通过保“意外”险种，并不能显著发挥“利差”，主要目的在于战略布局，从边缘渗透，完善生态合作，引导供需两侧聚拢。
2
意外医疗保险：
用户、供方、保险的全网络互关
意外医疗保险
意外医疗保险，是指承保被保险人遭受到意外伤害所导致产生的住院治疗费用的险种。通常情况下，意外医疗保险是作为意外保险的附加险形式存在的，现阶段的部分保险产品还能提供一定的医疗垫付保障功能。保险公司在设计此类产品时，均将疾病、个人体质导致医疗费用做除外责任。这也是为什么很多人疑惑中暑不在意外医疗保险范围内的原因。另外保险公司在指定理赔标准时，均已医保规定医疗机构及用药范围做为理赔标准。进口药物、及在一些非社保指定医疗机构治疗都不在保险范围之内。
中国财险中的责任险、意外险、信用保证险、农业保险被某行业研究机构誉为我国财险行业的“四朵金花”。其中，意健险“异军突起”更为明显，主要占据了车险下滑的行业份额，已经成为我国财险行业的第二大险类。与之相对应，美国财险公司意健险占比却非常低。当然，这并不意味着美国意健险需求不足，而是美国有专门的意健险公司，意健险总体保费规模甚至超过1万亿美元。
分析：意外医疗保险，主要2C。医疗责任保险，主要2B。两者联合起来，保险既管医生，也管患者。两者结合起来，可以打通单独的2C或2B，相互影响。特别地，商业健康保险不能一味强调2C，医疗险就很需要发展2B，保“意外”险种的意外医疗保险、医疗责任保险正是最佳助攻之一。
以医疗责任保险来看，对可保对象是“泛泛地”保，还是“特定地”保？这很重要。这意味着医疗责任保险在业务开展上要质、量齐发，要向深、向细。医疗责任保险要发挥规导“正规治疗”的作用，就需要定制化保单，需要一个选拔过程，以可保、保费浮动来为适合的生态伙伴多一份保障。
此外，医疗责任保险、意外医疗保险在协同医保、其他商保产品打击欺诈骗保方面，也有潜能。特别是从“正规治疗”这个角度观察的话。这两个险种也需要连入医保、商保的信息化网络建设。商业健康保险崛起是一整块，保“意外”的险种也随之同步增长，并提供新内涵、新渠道、新的模式。
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