泌尿系统的神经支配Ⅱ
郑大解剖学 腾康学院
膀胱的自主神经支配
膀胱和尿道的神经支配
膀胱为一贮尿的肌性器官，构成膀胱壁的平滑肌称为逼尿肌，在膀胱与尿道连接处，即在尿道口周围，有平滑肌组成的尿道内括约肌；在尿道膜部，即尿道穿过尿生殖膈处，有尿道外括约肌，此为横纹肌。
分布到膀胱的神经包括交感神经、副交感神经、躯体运动神经和内脏感觉神经四部分。
（1）交感神经
节前纤维起自第1、2腰髓侧角的交感核（也有人认为起自胸11~腰3脊髓侧角），经第1、2腰神经前根及白交通支和交感干神经节，至腹主动脉丛、（上）腹下丛（骶前丛）、腹下神经和下腹下丛（盆神经丛），在丛内形成突触，其节后纤维达膀胱，使逼尿肌弛缓，尿道内括约肌收缩，将尿液贮存于膀胱内。
（2）副交感神经
节前纤维发自第2、3、4骶髓侧角的副交感核，经第2、3、4骶神经前根和盆内脏神经，通过盆神经丛入膀胱壁内，在膀胱壁的神经节内形成突触后。节后纤维直接分布于逼尿肌和尿道内括约肌，兴奋时使逼尿肌收缩，括约肌开放，引起排尿。
（3）阴部神经
阴部神经属躯体运动神经，起源于第2、3、4骶髓前角运动神经元，支配尿道外括约肌，可随意控制外括约肌的舒缩。
（4）感觉神经
感觉神经起自膀胱的内脏感觉神经纤维，一部分随盆内脏神经进入骶髓相应节段的后角，主要传导膀胱壁的膨胀感和部分痛觉；另一部分纤维则随交感神经进入腰髓，主要传导痛觉。
可见，传导尿意的感觉纤维主要经盆内脏神经。
膀胱（排尿）反射
膀胱的排尿功能为一复杂的反射活动。
由于膀胱逼尿肌具有一定的伸缩性，使膀胱内压在一定范围内保持不变，但当尿量增加到300~400毫升时，膀胱内压就显著升高，从而刺激膀胱壁的压力感受器，冲动沿盆内脏神经的感觉纤维传入骶髓后，一方面兴奋骶髓的副交感排尿中枢，使其发放冲动经盆内脏神经的传出纤维，达膀胱后，引起逼尿肌收缩和尿道内括约肌开放。
另一方面抑制腰髓的交感中枢和骶髓前角的阴部神经中枢，使尿道外括约肌也开放，尿液就排出体外。
但脊髓内的排尿低级中枢受大脑皮质控制的，即来自膀胱的感觉冲动入脊髓后，不仅能至脊髓排尿反射中枢，而且还能经脊髓后索（膨胀感觉）和脊髓丘脑侧束（痛觉）上传，最后到达大脑皮质的最高排尿中枢（旁中央小叶），再由旁中央小叶发出下行纤维（经锥体束）至脊髓的两侧排尿中枢。
正常情况下，大脑皮质的高级排尿中枢对脊髓的低级排尿中枢主要起抑制作用，所以当膀胱内尿量增多时，已引起尿意，但如果客观情况不允许，大脑皮质即发出冲动，经下行纤维至脊髓低级中枢，抑制骶髓的副交感中枢，并兴奋骶髓前角的运动神经元和腰髓的交感中枢，使逼尿肌松弛，尿道内、外括约肌紧缩，抑制排尿反射。
若情况允许，则皮质对低级中枢的作用相反，即能引起排尿。
因此，尽管排尿是反射性的，但它经常受到大脑皮质的影响，完全可以随意控制排尿。
而婴儿由于大脑皮质发育还不完全，对脊髓低级中枢地控制力弱，有尿时即通过脊髓排尿中枢反射性地排尿，因此不能随意排尿。
以后随着年龄的增长，大脑皮质和锥体束逐渐发育完善，皮质中枢对脊髓中枢的控制力也增强，就能做到随意控制排尿。
神经性膀胱功能障碍
膀胱反射弧的结构比较复杂而广泛，上起大脑皮质的旁中央小叶，下抵支配膀胱的各条神经，而神经系统的不同部位对膀胱反射均有其各自的影响。
因此神经系统不同部分的病变，能引起不同类型的神经性膀胱功能障碍。
（1）无抑制性膀胱功能障碍
无抑制性膀胱功能障碍简称无抑制膀胱。
婴儿由于大脑皮质和锥体束发育不健全，缺乏对脊髓排尿中枢的抑制力，因而也有抑制性膀胱的排尿特点，但到2~3岁以后，随着神经系统的发育成熟而抑制力逐渐增强，如果由于某些原因，抑制力未能达到正常程度，在睡眠中即可发生遗尿。
（2）感觉缺失性膀胱功能障碍
感觉缺失性膀胱功能障碍也称无张力性膀胱（感觉缺失型），病变部位在后根和后索，可见于多发性硬化、脊髓空洞症和脊髓结核等。
由于病变中断了排尿反射的传入径路，尽管尿量增多，膀胱已很膨胀，但来自膀胱的感觉冲动仍不能传到大脑皮质的高级中枢而引起尿意，所以膀胱感觉消失，但发自皮质高级中枢的抑制性冲动仍能到达脊髓，因而膀胱逼尿肌被过度伸长而丧失收缩力，致使膀胱逼尿肌失去张力，发生尿潴留，膀胱容量增大（可达1000毫升）而有大量残余尿。
这类病人表现为膀胱感觉消失，排尿极度无力，只能慢慢地溢出，即溢出性尿失禁或假性尿失禁或假性尿失禁，由于大量残余尿的存在，常可发生继发感染。
（3）运动麻痹性膀胱功能障碍
运动麻痹性膀胱功能障碍的病变部位在排尿反射的传出径路上，见于脊髓灰质炎和多发性神经根炎等。
由于支配逼尿肌的传出神经麻痹，逼尿肌缺乏收缩力，虽然感觉冲动仍能传入中枢引起尿意，但不能将尿排净。
所以，这类病人的症状除膀胱感觉正常（能感到膨胀感）外，其余症状基本和感觉缺失性膀胱功能障碍相同，即尿潴留和溢出性尿失禁，膀胱容量大，有大量残余尿，排尿无力，因而也是无张力性膀胱，但属运动麻痹型。
（4）反射性膀胱功能障碍
反射性膀胱功能障碍简称反射性膀胱，病变部位在骶髓以上，如脊髓颈、胸、腰段的横断性外伤、感染性或肿瘤等。
脊髓的排尿中枢主要在骶髓，因而骶髓以上的病变就中断了脊髓低级中枢与大脑高级中枢间的联系，膀胱的排尿功能只受脊髓反射弧的影响，因而称为反射性膀胱。
病变初期，由于脊髓处于休克期，一切反射都消失，排尿反射也不例外，因而出现尿潴留。
休克期以后，脊髓反射由于失去高级中枢的控制而亢进，表现为膀胱容量小，无残次尿，膀胱张力亢进，并出现周期性排尿，即尿蓄积至一定量时（比正常时容量少），引起一次反射性排尿，排尿突然而不可控制。
这是因为感觉冲动不能上传到大脑皮质，因此膀胱感觉模糊，无明显尿意，只有当膀胱充盈时，腹部可能有一种极其含糊的排尿预感，但这种预感往往不一定出现，所以排尿突然而失禁（间歇性尿失禁）。
（5）自动性膀胱功能障碍
自动性膀胱功能障碍简称自动膀胱，病变部位在骶髓或马尾，常见于脊髓圆锥部的外伤、感染或肿瘤以及脊髓膜膨出和马尾肿瘤等。
膀胱失去了脊髓排尿中枢的控制，因而膀胱既没有任何感觉，又不受运动神经的支配，但在膀胱周围的膀胱神经丛或膀胱壁内的节后神经元仍能使逼尿肌收缩，以完全排尿动作，此即所谓自动反射，因而称为自动膀胱。
不过，逼尿肌的收缩力仍很不足，排尿无力，需用腹肌甚或以手压腹，帮助排尿，但自动膀胱的张力仍比无张力性膀胱要强些，膀胱容量也小于无张力性膀胱，残余尿多于反射性膀胱而少于无张力性膀胱。
尿道的自主神经支配
男、女尿道均接受交感、副交感及躯体性神经支配。
男性尿道的自主神经支配
男性尿道的自主神经支配来自前列腺（神经）丛及阴茎海绵体（神经）丛。
后者与膀胱（神经）丛紧密相连，相互延续。
此丛发出的神经纤维支配膀胱颈，尿道前列腺。来自前列腺丛的阴茎海绵体丛则分布于尿道海绵体部。
尿道壁各层（黏膜下层、肌层及外膜）中神经纤维形成不同形态的神经丛。感觉末梢有树丛状终末、绒球状终末、环层小体，存在于尿道壁中。
女性尿道的自主神经支配
女性尿道的自主神经支配来自子宫阴道丛。
该丛含盆丛的副交感及交感神经纤维。此外尚有骶交感干直接来源的交感神经纤维。
尿道的感觉纤维除盆丛的纤维外，阴部神经的感觉纤维亦分布于尿道壁。