伤寒论第324条

272、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。（《伤寒论》.第324条）。

作者：蒋远东

本条文讲了少阴病是两个证形，一个是胸中有实，一个是膈上有寒；胸中实不可以下，膈上有寒饮，不可以吐；胸中实当吐之，膈上有寒饮当温之，温之宜四逆汤。这其中的饮食入口则吐，心中温温欲吐而不能吐是少阴病的一个特点。

少阴病是一个肾病，肾有阴阳之不同，阳不能抱阴的时候，阴盛而阳衰，阳衰者亡也；衰阳客于中焦，中焦受之，中焦是脾胃所在地，即是脾胃受之；脾热而胃寒，胃热而脾寒，寒热交错，似热非热，似寒非寒，所以似热非热者温温欲吐，似寒非寒者复不能吐，故使心中温温欲吐、复不能吐；此温温者欲吐也，似热非热也。

少阴病，肾阳虚衰同样也会导致胃阳虚衰，胃阳虚衰者其人胃中虚冷，胃气衰败，所以，饮食入口则吐。此吐者虚寒所致，吐者有物而无声也；此物是从胃而来，所以本条文讲：脉弦而迟，弦者虚也，迟者寒也，《要略.呕吐哕下利病》篇第17条问曰：病人脉数，数为热，当消谷饮食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也；脉弦者，虚也；胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

《辩脉法》讲：一息三至，谓之迟；迟者，寒也。虚寒所凝，必结为实，此实者痰饮也。实是一个具体的实实在在的东西、非水非气，故知此实者痰也。此痰是阴盛阳衰、肾阳之气客于脾的产物，是湿热所致，故有热在其中，所以其人温温欲吐，以其有寒复不能吐，此即为胸中有实也。

病在阳明方有可下之理，今病在太阴、故不可下，因为这是一个肾阳虚衰而导致的脾阳不足，下后其阴更盛，其阳更衰，所以不可下；《太阳病上篇》第166条讲：病如桂枝汤证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散；今肾阳虚衰导致的脾阳不足，亦可与瓜蒂散吐之。

《太阴病全篇》第278条讲：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；今少阴病始得之，手足寒是太阳伤寒的寒邪由表及里，伤及到了脾，是脾阳虚所致，《内经》讲：脾主四肢。

这是一个诸阳俱虚的病，病在膈上，膈上是心，《内经》讲：肾阳通于心；膈上是肺，《内经》讲：肾阴通于肺；若膈上有寒饮，这个寒饮仍然是肾阳虚衰在膈上的表现，因为这里的干呕是肾阳之气上逆在肺中的表现。

《要略.呕吐哕下利病》篇讲：干呕者，有声无物也；这个声从肺而来，是肾阳之气客于肺的表现，若吐之必伤肾气，所以本条文讲：不可吐，急温之，宜四逆汤；四逆汤是一个回阳救逆的汤方，能救肾阳之逆也。

本篇第282条讲：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴；今饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐者，亦属少阴，是少阴病的一种表现。