2021 ACOG | 胎儿生长受限（FGR）管理指南
胎儿生长受限（Fetal growth restriction, FGR），也叫做宫内生长受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是妊娠的常见并发症，与各种不良的围产期结局有关。
胎儿生长受限的定义、病因和诊断标准缺乏共识，围绕生长受限的胎儿的最佳管理和分娩时间亦尚未达成一致。另外，如何将已经实现了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿和因潜在的病理状况而未能实现生长潜力的胎儿区分开来，也仍然存在挑战。
2021 年 1 月，美国妇产科医师协会（ACOG）发布胎儿生长受限管理指南，围绕定义、病因、风险、诊断及孕期管理进行详细阐述，重点补充强调了孕期胎儿脐动脉血流超声监测的意义，并根据美国母胎医学会推荐，更新了终止妊娠时机的建议。
传统上，FGR 的最常用定义是估计的胎儿体重或腹围小于相应胎龄的第十百分位。
但如前所述，该定义可能无法识别虽然体格较大、但仍旧未达到生长潜能、并且可能发生不良结局的胎儿，亦可能将已经达到了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿误诊为 FGR。尽管已有胎儿个体化生长标准的计算公式发表，但未能证明其可以改善妊娠结局。
孕妇合并症：妊娠糖尿病，肾功能不全，自身免疫性疾病（例如系统性红斑狼疮），紫绀性心脏病，妊娠期高血压疾病，抗磷脂抗体综合征；
烟草、酒精、可卡因、麻醉毒品的使用或滥用；
多胎妊娠；
致畸物暴露（例如环磷酰胺、丙戊酸或抗血栓药物）；
传染病（例如疟疾、巨细胞病毒感染、风疹、弓形虫病或梅毒）；
遗传病或畸形（例如 13 三体、18 三体、先天性心脏病或腹裂畸形）；
胎盘疾病（胎盘早剥、胎盘梗死、轮状胎盘、胎盘血管瘤、绒毛血管瘤）和脐带插入点异常（帆状胎盘、球拍状胎盘）。单脐动脉与 FGR 风险尚未得到确认。
FGR 会增加死胎、新生儿病率和新生儿死亡的风险。
此外，流行病学研究表明，生长受限的胎儿发生儿童期认知障碍和成年后肥胖、2 型糖尿病、冠心病、脑卒中的风险增加。
其中，FGR 增加死胎风险，「受限」越严重，其死胎风险越高。小于相应胎龄的第十百分位时，胎儿死亡的风险约为 1.5%，是正常生长胎儿的两倍。
而当小于相应胎龄的第 5 百分位时，胎儿死亡的风险增加到 2.5%。脐动脉舒张末期血流消失或反向的胎儿发生死胎的风险显著增加。
* 体格检查：可在妊娠 24-38 周之间测量宫高（以厘米为单位），宫高小于对应孕周数值 3 cm 以上，应考虑 FGR 可能。
妊娠 32-34 周的宫高测量，对检测 FGR 的敏感度约为 65-85%，特异性为 96%。肥胖、多胎和子宫肌瘤影响了宫高测量的准确性，这种情况下，超声检查可能是更好的筛查方法。
* 超声检查：
通常需要测定：1）双顶径，2）头围，3）腹围，4）股骨长度。
可以将上述指标综合计算以得出估计的胎儿体重（EFW），这样得来的 EFW 与实际体重的误差有 95% 的把握控制在 20% 以内。
如果怀疑 FGR，建议进一步测量羊水和脐动脉血流并动态复查。脐血流超声多普勒检测与标准胎儿监护（如 NST 或 BPS）的结合能够改善 FGR 妊娠结局（一级证据）。
考虑到与超声测量相关的固有误差会影响对间隔生长的准确评估，动态复查的间隔时间应为 2 周以上，建议为 3-4 周。
* 需进行遗传咨询与产前诊断的情况：
FGR 合并胎儿结构异常、FGR 合并羊水过多、妊娠 32 周之前诊断的 FGR。
* 终止妊娠时机：
应根据 FGR 的潜在病因（如果明确）、估计相应胎龄的百分位和其它临床指标（如胎儿监护）等决策分娩时间（三级证据）。
* 预计在妊娠 33 6/7 周之前分娩，建议行糖皮质激素治疗：
* 单纯 FGR 并非剖宫产指征（三级证据）。
* 如果孕 34 周前 FGR 终止妊娠，需在有 NICU 的中心分娩。
科学审核 欧阳振波 副主任医师
广东省第二人民医院妇科
主任点评：FGR 是产科常见问题，尽管已有较多指南/共识对其进行了解释及规范，但是至今尚无公认的最佳定义及诊断标准。临床上更多的应该结合每个患者的具体情况，给予个性化的诊断及护理。最新 ACOG 指南对 FGR 终止妊娠的时机以及围产期的处理给予了更多的推荐，希望引起临床医生们的关注和重视。