【专题】检验科凝血功能筛查结果为何总被外科医生认为“不准确”？
最近老有外科投诉凝血结果不准确，为此撰文一篇并作幻灯希望与外科老大沟通，但是沟通无果，仅被教育“回去把自己的试验做好”，现只有重新整理部分内容，放到网上，希望各位同行指教。 检验科凝血功能筛查结果为何总被外科医生认为“不准确”？ 检验科凝血功能（尤其是PT/APTT）筛查结果的准确判读以及与患者出血风险特别是术中出血的关系一直是困扰检验和临床的重要问题。而多方面的综合因素导致对报告的解读和使用存在不足往往让临床产生检验结果“不准确”的误解。就此，让我们从检测项目本身的缺陷，影响临床判断的诸多因素等方面进行分析，来深入的探讨下这个问题。1 检测项目自身的问题—特异性与敏感性不高？
注：本文摘自英国血液学标准化委员会所著《手术或侵入性操作前出血风险评估指南》
凝血项目对术中出血的预知作用存在争论。部分文献认为术前PT/APTT的检测结果与术中出血的联系并不密切。如表1，部分研究提示术前凝血检测异常组以及正常组之间术中出血情况并无统计学差异。
表1 术前PT/APTT的检测结果与术中出血的联系（注：截图中为Table Ⅱ）
2 凝血检测报告的深入分析需要相当的专业基础和临床信息。
2.1 如表2，不同的系统，不同的地区使用不同的异常凝血指标判断标准，这导致异常的凝血结果与出血风险的不确定性进一步增大。
表2 “术前PT/APTT的检测结果与术中出血的联系”的不同判断标准（注：截图中为Table Ⅰ）
2.2 凝血指标可以反应凝血因子活性的降低，但同时PT/APTT又是相当“惰性”的指标，往往单因子活性下降到40%甚至更低才会引起PT/APTT的延长，同时凝血因子的活性降低并不意味着一定会出血，出血以及止血是一个相当复杂的系统；
2.3 每个凝血指标反应多个凝血因子的活性异常：同样的APTT延长，可由某一个单独的凝血因子的活性明显下降造成，也可能由同时多个因子活性的轻度联合下降造成(APTT对多因子缺陷更为敏感)，而这两种情况下出血的风险是不同的，前者可能出现显著的出血，而后者的则可能不会。
2.4 每个凝血指标反应多个凝血因子的活性下降，而不同因子对于出血的作用是不同甚至是相反的，如APTT的明显延长可以由9因子也可以由12因子单因子活性显著下降造成，而前者会出现明显的出血但后者不仅不会出血，甚至还可能出现血栓的风险。
2.5 凝血指标反应凝血因子的活性，但是也可能受到狼疮抗凝物（LAC）等特异或非特异的抗凝物的干扰，也可能受到肝素等药物的影响，相同程度的APTT明显延长，可能由凝血因子缺乏引起，也可能由LAC引起，前者可能出现明显的出血而后者一般不会。
如上所述，凝血检测目前还是一个缺乏“标准化”的检测领域，换句话来说，不同的凝血检测体系间因为没有统一的标准来进行衡量故不存在检测结果的可比性，同时由于目前临床应用的PT和APTT测定试剂具有多样性，而且凝血因子对于不同的试剂敏感性并不相同，因此即便是以手工方法用不同试剂测定同一份血浆标本时，结果也不具有一致性，更不必说在不同的检测仪器间了。因此血凝检验往往使用基于本地人群和现有设备的正常对照值来对异常的结果进行识别，如对照值+10S，1.5倍对照值，1.2倍对照值等等，因此，血凝检测每更换一次试剂批号（大概1-2年），就应该以本地健康人群的均值重新建立正常对照值。
PT/APTT仅作为出血风险的筛查试验，其敏感性和特异性是有限的，完全正常的凝血指标仅代表凝血因子的活性可能正常，而这个“正常”还是短时间内的，因为凝血因子的半衰期一般较短，如7因子只有几个小时。如患者存在血管因素或者血小板因素的异常，一样可能出现出血。而延长的PT/APTT也并不意味着患者就一定会出血。毕尽这个异常可能是由抗凝物引起的。
3 如何能够较好使用凝血筛查指标以产生最大的临床价值？推荐方案——筛查结果的分层判断
PT/APTT延长只作为可能存在出血风险的线索提示，并不代表一定存在出血或将要出血，具体是否存在出血风险由以下因素共同确定。因此需要分层次进行分析。
3.1 患者的因素（既往出血性疾病历史，药物史，肝脏，肾脏情况等等）部分研究甚至认为患者的既往史对于术中出血的预测作用远大于凝血筛查试验；
3.2 手术的风险（是否属于出血的高危手术类型：如头颈部肿瘤切除、关节置换，前列腺切除，大型腹腔手术等）；
3.3 实验室因素（是否存在狼疮抗凝物，是否存在因子抑制物，活性下降的因子种类等）
附：Brigham&Women’s Hospital的术前单纯性APTT延长处理方案-分层评估
层次一：
出现APTT延长，无论延长的多与少，进行患者的出血风险评估。包括询问患者是否存在凝血相关疾病的现病史，既往史或家族史；是否患者存在活动性的出血；评估患者的肝肾功能；患者的药物史等等。
——患者的情况能够解释APTT的延长，针对病因进行处理或者预防。
——没有任何阳性证据，则进入层次二；
层次二：
不符合层次一且APTT延长不超过正常对照值(27.6s)的1.5倍 (41.4s)。
——在不考虑进行高出血风险的手术，无麻醉穿刺出血风险的情况下，无需进行进一步检测，在手术、麻醉医生充分知情并关注的情况下开展手术。
——不符合层次二，则进入层次三；
层次三：
APTT延长超出正常对照值的1.5倍（41.4s），或存在麻醉穿刺出血风险或计划进行高出血可能手术的情况，进行后续的APTT复查，APTT纠正试验以及狼疮抗凝物筛查试验。
——APTT复查结果正常，纠正试验不能纠正或狼疮抗凝物阳性，充分准备的条件下进行手术。
——APTT复查结果延长，纠正试验完全纠正，狼疮抗凝物阴性，请麻醉以及血液内科医生会诊。
英文全文以及流程图附后