湿热痹证探讨痛风性关节炎
中医药治疗痛风性关节炎的研究进展
痛风是一组异质性疾病，遗传性或获得性引起的尿酸排泄减少 或嘌呤代谢障碍。临床见高尿酸血症 及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍。常伴尿酸性尿路结石 。
祖国医学很早就相关本病的文献记载，如《金匮要略· 中风历节病脉并治五》论及历节病的临床表现为：“ 诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐” 。近年来，随着本病发生率的提高和医疗水平的不断进步，中医界对本病的研究和认识也越来越深刻。本文从病因病机、治疗两方面综述如下。
病因病机
脾肾失调，湿、痰、瘀为害
潘氏将痛风病因病机进行归纳，主要归为脾肾亏虚；湿、痰、瘀为实。若脾的运化功能失常，则分清别浊与传输功能失职，痰湿生成过多( 血中尿酸生成过多) ，可发为痛风；若肾虚，肾的气化作用失常，开合不利，则水湿内停，痰湿积聚过多( 血中尿酸排泄障碍) 。也可发为痛风。临床上，痛风患者多见于中、老年，多有家族遗传史。说明痛风与素体禀赋不足或年老体衰，脾肾亏虚有关。同时痛风病人常与肥胖、糖尿病、原发性高血压病相伴发，而上述疾病常常与脾肾亏虚，痰湿内盛相关，也佐证了脾肾亏虚是痛风的病机关键。痛风性关节炎急性发作期，属中医痹证范畴受累的关节红、肿、热、痛和活动受限，其病机是湿热邪毒，郁于关节，气血运行受阻而致；关节发病，夜半居多，说明其病理产物，除湿热之外，还当有瘀血。饮食不节，恣食肥甘( 高蛋白饮食或高嘌呤食物) 或嗜酒伤脾，脾失健运，则生痰湿，痰湿内聚，流注于关节、肌肤、下焦则发为痛风。情怀不遂，忧思气结，气滞血瘀，或郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿瘀内聚，也发为痛风。临床上常见因过度精神紧张，劳累诱发痛风发作。寒湿之邪乘虚入侵经络关节，与内伏之痰湿瘀相合。寒为阴邪，其性凝滞，凝滞之邪善于闭阻，致气血运行更为不畅，故疼痛较剧。临床上常见痛风病人，遇寒诱发。因此，饮食、情志、寒湿是痛风的相关致病。需要指出的是，痛风病人，寒湿之邪入里化热很快。
梁氏指出痛风病因可分内因和外因，外因为感受风寒湿热之邪，内因是正气不足，由劳逸不当、体质亏虚所致，以致外邪乘虚而入。病机主要为“ 外邪阻滞经络，气血运行 不畅” 。荣氏 认为失天性脾肾功能失调，致湿浊内聚，久之，湿浊内盛或湿浊化热，流注关节肌肉、筋骨、闭阻经脉，即可出现痹痛，甚或湿浊流注内脏，可伴发石淋、肾病等疾。若内有湿浊留聚，加之外感风寒湿热之邪，内外合邪，则加重经脉闭阻，极易发病，湿浊内聚，一旦劳倦过度，或七情内伤，或酗酒食伤，或关节外伤，或复感外邪，则可诱发本病。郭氏等认为，痛风归其病因多为过食膏粱厚味，致脾失运化、肾失分泌清浊之功，湿热浊毒内生；或为禀赋不足，外感风、寒、湿之邪，日久郁而化热、凝滞为痰，阻滞经络。其病机为湿热痰浊痹阻经络，气血不畅，不通则痛，若流注关节，筋骨失养，则可见关节僵肿畸形。在此基础上，不同医家又有所阐述，例如：马氏认为，血瘀是痛风性关节炎病机关键：余氏认为，阴分受损血热攻痛是其病本；王氏则概括本病主要病机为湿、热、痰、瘀。
饮食不节，酿生湿浊毒邪
刘氏总结目前中医学者大多认为痛风性关节炎的病因高尿酸血症乃湿浊之毒也。尿酸浊毒之邪主要由于在于先天禀赋不足，后天嗜食膏粱厚味，日久伤及脾肾而致。
钟氏认为痛风病人多素体脾虚，加之饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，反酿湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑而发病。痛风好发于形体丰默或嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚味，伤脾碍胃，致脾失健运，脾胃升清降浊失司，久之脾损及肾，亦使肾之气化、升清泌浊的功能受损，故此，脾肾功能失常，水谷不归正化，湿浊毒邪内生是痛风发病的关键。
朱良春 提出“ 痛风非风” 观点。认为痛风是浊毒瘀滞血中，不得泄利所致。初始末甚可不发病，然积渐日久，愈滞愈甚，或逢外邪相合，终必瘀结为害。或闭阻经络而发骨节剧痛，或兼夹痰凝变生痛风结节，久之，痰浊瘀腐则见溃流脂浊，痰瘀胶固，以致僵肿畸形，由于郁闭之邪最易化热，其症又多兼热象，如湿浊蕴熟，煎熬尿液，可见石淋尿血；浊毒久稽，损伤脾胃，寒热错杂，壅塞三焦，而有关格险恶之证。朱氏进一步指出，此浊毒之邪非受自于外，而主生于内，脾肾二脏清浊代谢紊乱，水谷不归正化，浊毒随之而生，滞留血中终则瘀结为患。周氏等认为痛风性关节炎的发病以内因为主，饮食不节，嗜酒肥甘，或劳倦过度，情志过极，脾失健运，肝失疏泄，聚湿生痰，血滞为瘀，久蕴不解，酿生浊毒，湿热瘀毒外则流注经络关节，甚则痰瘀浊毒附骨，出现痛风结节：内则流注脏腑，加重脾运失司，升降失常，穷则及肾，脾肾阳虚，浊毒内蕴发为石淋、关格。洪氏提出病因有二，外为阴寒水湿，湿邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度、酒醴无节或多食奶酪，致湿壅下焦，寒与湿结，郁而化热致病。叶氏亦指出：“ 脏腑经络先有蓄热，复感风寒湿邪” ，部分病人由酒食所伤而诱发。
年迈脏衰，内生湿浊
老中医朱良春指出痛风多有先天禀赋不足，或年迈脏气日衰，若加不节饮食，脏腑功能失调，脾肾清浊代谢功能紊乱，水谷不归正化，浊毒内生，积渐同久，或偶逢外 邪相合，终必瘀结为害。
赵氏总结名老中医奚九一教授治疗痛风之经验，提出“ 脾肾两虚、内湿致痹”的观点，认为痛风是由于先天禀赋不足，年高肾气虚损，或后天多食膏粱厚味，曰久伤脾生湿，脾失健运，肾蒸腾气化失司，津液代谢障碍，内湿滋生稽留。湿邪留于营血则为高尿酸血症，注于关节便发为痛风性关节炎之症，湿凝肌腠即为结石之顽症，湿浊凝聚成石，窃居关节、肌膜、尿路，入里损肾致痛风肾病之顽症。提出：不可忽视体质与遗传因素导致痛风病的重要意义。他们认为，根据临床流行病学普查发现，高尿酸血症患者只有～部分发展为痛风病，这种转变与个体体质差异必然存在密切的关系。痛风病患者以中老年男性与绝经期后的女性为主，大多具有形体肥胖、嗜食肥甘等“ 痰湿体质” 的基本特征。此外，现代遗传学研究表明，约有35％的痛风病患者有家族史，且年龄越小，有家族史的比例就越高。而且，痛风的发病主要是以脏腑病变为主，尤以脾、肝、肾等脏腑功能失调，导致湿浊、痰饮、瘀血等病理产物在肢体关节、筋脉等处的停聚。故痛风病的病位重在脾、肝、肾，病性多为湿、痰、瘀。湿虽为阴邪，可随人体阴阳盛衰而发生寒热变化，阳盛热重则热化为湿热，阴盛寒重则寒化为寒湿。痛风病日久不愈，气血亏虚，则还可出现脾虚湿蕴等属虚实夹杂的病性。总结痛风的病因病机，大致可有以下几点：
先天形成的体质：
①脾肾不足的体质：先天禀赋不足，或年老脾肾功能失调，致脾失健运，脾胃升清降浊失司；肾气不化，分清泌浊无权；均致湿浊内生，蕴久化热生痰。②阳盛的体质：先天血热、素体阳盛，脏腑积热蕴毒，热毒气壅于血脉。
2.后天形成的体质：嗜食膏粱厚味，饮食肥甘过度，目久伤及脾肾或湿热内聚，也可分为脾肾不足和阳热内盛两种。
3.发作时的诱因：感受风寒湿邪、或因饮食不节、嗜酒肥甘、或劳倦过度、或惰志过极等而诱发。
4.发病的病机：湿热、痰浊、血瘀是基本病机。湿热浊痰瘀血流注经络骨节，闭阻经络，致肢体关节疼痛，甚则痰瘀浊毒附骨，痰瘀胶固，变生痛风结节，或致关节僵肿畸形，久之，痰浊瘀腐则渍流脂浊。
治疗
各中医医家对痛风的病因病机认识不同，对痛风的临床临证经验各异，因而辨证论治方法亦有所不同。从对痛风治疗的不同认识角度，归纳其辨证方法大致分为分型论治和分期论治两种。
分证论治
周氏对32例痛风病人以辨证施治，分为风寒湿痹、风湿热痹、痰浊瘀阻、肝肾两虚四型。风寒湿痹祛风通络，散寒除湿，药用：羌活、秦艽、当归各9g，桑枝、海风藤、鸡血藤各12g，川芎l O g，乳香6g；风湿热痹治以清热化湿，疏风通络，药用：生石膏、知母各15g，连翘12g，黄柏、丹皮、防己、威灵仙、忍冬藤 各1O g，桂枝6g；痰浊瘀阻治以燥湿健脾，泄浊祛痰，药用：萆薢、白术、苍术各l O g，半夏12g，泽兰l O g，泽泻12g，威灵仙、当归、桃仁、川芎各l O g，土茯苓12g；肝肾两虚治以温经通络，补肾益肝，药用：独活、桑寄生各l O g，怀牛膝、杜仲、川断各12g，当归、白芍各l O g，川芎12g，炙甘草4g。疼痛较剧的患者配以西药止痛，服药期间禁食高嘌呤和动物蛋白食物。治疗结果：显效，症状消失关节活动如常，血尿酸正常18例；有效，疼痛明显缓解，关节活动如常，血尿酸基本正常12例；无效，症状同前，血尿酸无明显改善2例。
郑氏将痛风分为行痹、寒痹(痛痹)、着痹、风湿热痹、顽痹、气血虚痹、阳虚痹、阴虚痹八型。行痹治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减；寒痹( 痛痹) ，治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减；着痹治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加味；风湿热痹治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤加减；顽痹治法：化痰祛瘀，援风通绍。方药：蠲痹通络汤加减；气血虚痹治法：补益气血，舒筋活络。方药：黄芪桂枝五物汤加味；阳虚痹治法：温阳益气，祛邪止痛。方药：左归丸合羌活续断汤加减；阴虚痹治法：滋补肝肾，强壮筋骨。方药：独活寄生汤加减。
郭氏认为，痛风日久，多以瘀血痰湿为患，并提出“ 痰痹” 一词，将本病分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型。以化痰消肿通络止痛汤( 金银花藤、黄柏、薏苡仁、苍术、泽泻、蔻仁、防己、白芷、牛膝等) 为基础方，湿热蕴结型加蒲公英、连翘、石膏、知母；瘀热阻滞型加赤芍、丹参、当归、茜草、丹皮；痰浊阻滞型加威灵仙、附片、白术、茯苓、猪苓；肝肾阴虚型加制首乌、北沙参、桑椹、木瓜。
丘氏认为，本病分为浊毒瘀滞型和痰湿阻滞型。浊毒瘀滞型治宜泄浊化瘀，通络止痛，药用消痛汤l 号方：土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、车前草、菖蒲、蒲公英、地龙、赤小豆、赤芍、川牛膝；痰湿阻滞型治宜健脾化痰，利水泄湿，方用消痛汤2号方：黄花、土茯苓、防风、薏苡仁、白术、车前草、蚕砂、陈皮、川牛膝、甘草。
方氏根据《中医病证诊断疗效标准》亦将本病分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型，对湿热蕴结型治以活血散结、清热解毒，方用四妙散加减；瘀热阻滞型治以清热散瘀、通络止痛，方用枝藤汤加减( 桑枝、忍冬藤、牛膝、生地、丹皮、白芍、乳香、没药等) ；痰湿阻滞型治以涤痰化浊、敬瘀泄热，方用涤痰汤加减}肝肾阴虚型治以六味地黄汤加减。
骆氏等认为痛风急性关节炎期主要表现为湿热蕴结证，慢性关节炎期多系脾虚累及肝肾，气血不足，痰瘀阻滞所致，可分为瘀热阻滞证，痰浊阻滞证和肝肾阴虚证三型，间歇期为本病两次急性发作之间无任何症状，仅见高尿酸血症，临床多表现为脾虚湿阻证。
赵氏等分五型治疗痛风：风湿热型、风寒湿型、湿热下注型、痰湿流注型和瘀血滞留型。风湿热型治宜祛风除湿，退热清痹；风寒湿型治宜祛风散寒，除湿通痹；湿热下注型治宜清热利湿，通利经络；痰湿流注型治宜祛湿化痰，通络止痛；瘀血滞留型治宜活血化瘀，通络除痹。
分期论治
刘氏认为：痛风性关节炎根据其临床表现不同，常被分为急性发作期和慢性期。
1、急性关节炎期。痛风性关节炎急性发作时，病势急骤且发病严重，多于夜间突然发作，好发于下肢关节，以第一跖趾关节受累最为常见，辨证绝大多数属湿热浊毒痹阻经脉的热痹，治疗重在清热解毒、利湿泄浊，方用四妙散合五味消毒饮加减，药用：苍术、黄柏、生薏苡仁、川牛膝、金银花、蒲公英、紫花地丁、川革薜、忍冬藤、土茯苓、金钱草、大黄、山慈菇等。对于属寒湿浊毒痹阻经脉的寒痹( 少见) ，方用薏苡仁汤加减。
急性期治疗除内服之外，常配合应用外治疗法，如予金黄膏外敷，或用生大黄、土茯苓、蒲公英、地丁、忍冬藤、黄柏、防己、威灵仙等中药煎汤外洗，增强疗效。
2、慢性关节炎期。慢性痛风性关节炎多由急性期反复发作而来，可表现为多个关节受累，发作较频繁，甚至发作后肿痛亦不完全消失，晚期关节畸形僵硬，血尿酸增高或正常。①痰浊痹阻型：治以健脾利湿、泄浊化痰、通络止痛，方用四君子汤加昧，药用：党参、茯苓、白术、炒薏苡仁、白芥子、胆星、土茯苓、川草薜、穿山甲、蜂房等。② 痰瘀痹阻型：治以泄浊化痰、祛瘀通络，方用桃红饮合二陈汤加减，药用：桃仁、红花、归尾、川芎、威灵仙、全蝎、蜈蚣、土茯苓、萆薢、茯苓、陈皮、法夏、白芥子等。③气血亏虚、浊毒痹阻型：治以益气补血、活血通络、泄浊解毒，方用独活寄生汤加减，药用：独活、桑寄生、秦艽、防风、白芍、桂枝、当归、川芎、党参、熟地、鸡血藤、首乌、土茯苓、川萆薜等。④肝肾亏虚、浊毒痹阻型：治以补益肝肾，活血通络，泄浊解毒，方用六味地黄丸加减，药用：熟地黄、山茱萸、龟板、丹皮、茯苓、土茯苓、川萆薜、怀牛膝、泽泻、威灵仙、穿山甲、川断、狗脊等；
3、间歇期。一般无明显临床症状，或仅表现高尿酸血症。治当调补脾。肾、升清泌浊以固本清源，方用四君子汤合五苓散加减，潘氏将痛风的治疗，分发作期与缓解期。发作期一般有受累关节的红肿、热、痛和活动受限，治疗以化湿逐瘀祛痰为主，药选土茯苓、草薜、生薏苡仁、泽泻、当归、桃仁、红花、僵蚕、白芥子、胆南星等。缓解期应健脾益肾为主，兼以化痰逐瘀，药选黄芪、白术、茯苓、苍术、补骨脂、肉苁蓉、骨碎补、熟地黄、赤芍、丹皮、当归、浙贝、白芥子、僵蚕等。
刘氏把痛风性关节炎分为急性期、缓解期和恢复期。急性期治宜清热解毒，通络止痛。基础方为生石膏、知母、白花蛇舌草、虎杖、大黄、青风藤、忍冬藤、土茯苓、土贝母、山慈菇、苦参、延胡索。缓解期热毒之邪虽解，但湿热之邪缠绵，痹阻经络关节，导致血瘀气滞。临床上多见关节疼痛减轻，但痛处固定，局部肿胀，皮色暗红，活动稍受限，肢体沉重，倦怠乏力，纳食不振，大便时溏，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。治宜清热利湿，活血化瘀。基础方：苍术、薏苡仁、防己、牛膝、黄柏、秦艽、忍冬藤、独活、桑寄生、牛膝、当归、生地、穿山甲、制胆星、莪术、川芎、秦艽、防风、苍术、白术、鸡血藤。
骆氏认为宜采用辨证与辨病相结合的原则治疗痛风，证候分为湿热蕴结证、脾虚湿阻证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证四型。急性期多系湿热蕴结、瘀血阻络所致，治宜清热利湿泄浊，凉血通络：间歇期热邪清退、湿浊留滞，表现为脾虚湿阻之证，治宜健脾益气、利湿泄浊：慢性期多系脾虚累及肝肾，气血不足、痰瘀阻滞所致，治当软坚化瘀、清热通络、祛痰化浊、滋补肝肾。
杨氏把痛风性关节炎分急性发作期及缓解期辨证用药。急性期方以宣痹汤为主。缓解期治以健脾益肾、泄浊通络，方以四君子汤和防己黄芪汤治疗。结果观察46例中治愈8例，有效32例，无效6例。
王氏等在急性期用苍术、知母、自术、露蜂房、广虫各12克，牛膝、山慈姑、大黄、野木瓜、蚕砂、茯苓各15克，土茯苓、虎杖、忍冬藤各30克：恢复期用生白术、杜仲各12克，生黄芪、土茯苓、鸡血藤、川芎各15克，茯苓、补骨脂、牛膝、山慈姑、野木瓜各15克。治疗痛风性关节炎25例。结果：治愈23例，显效、无效各l 例，总有效率96％。
吴氏对急性发作期治以清热利湿、化瘀泄浊通络，方用白虎加桂枝汤合四妙散；间歇期治以健脾补肾、化瘀泄浊，方用保元汤合防己黄芪汤。
陈氏以健脾化湿、利尿泄浊、清热凉血法治疗本病，拟方：土茯苓、川革薜、焦山楂、猪苓、瞿麦、扁蓄、车前子、玄参、黄柏、生薏仁、青风藤、白术、丹皮。急性期加生石膏、苍术、知母以利湿热：慢性期加当归、泽泻、皂角刺以化瘀滞；有尿路结石者去玄参，加石苇、金钱草。
杨氏认为，急性期以邪实为主，治宜清热祛风、利湿祛瘀通络，方以宣痹汤加减。缓解期因久病入络，则以正虚为主，治宜健脾益肾、泄浊通络，方以四君子汤合防己黄芪汤加减。并指出泄浊利湿法应贯穿两期。
梁氏认为痛风急性发作时常见寒湿闭阻或湿热瘀阻，治宜散寒除湿或清利湿热，可以薏苡仁汤及四妙丸加味为常用方。缓解期应以调理脾肾、治痰湿为主，五苓散、肾气丸及防己黄芪汤等可随证选用。在缓解期应注意饮食调理。
李氏认为痛风急性发作，治当涤痰通络、利湿消肿为主，倘痰湿郁久化热者，
加清热利湿通络之品：慢性期，当以行瘀祛痰利水治其标，益肾补肝健脾治其本。
自清代确立湿热痹病名以来，湿热痹成为痹证的重要类型，受到其后多数医家的重视，现代一批名医家对湿热痹证候特点的认识和治疗甩药都有某些方面的新见解，临床疗效亦得以提高。
施今墨认为“ 大多风寒从表来，湿热自内生” ，用清热法祛湿治疗风湿痹痛，选药为芩、连、桅、柏、胆草、忍冬藤、功劳叶、丹皮、丹参之类；对气血沸腾，溢为红斑者，常用紫草清血热之毒，用芥穗以引血中之邪从表面去。必要时加用紫雪丹( 《痹证专辑· 证· 四候治从八法》) 。张梦依在《临证会要》中将痹病分为风寒湿乘虚入络，郁 久化热型和素体阳盛邪从热化型二类。治法主以甘寒清热滋阴，苦寒泻火坚阴，佐以败毒熄风通络，切忌辛温燥热之剂。张沛虬认为治痹关键在于分清寒热，而风寒湿三气极难截然分开，仅偏胜而已。他将湿热阻络之热痹分为湿热轻型与湿热重型分别论治。对轻型中有表者用麻黄连翘赤小豆汤：表证已罢而关节肿痛仍著者用自拟归芍草汤；重型治以白虎加《桂枝汤》。董建华在《临证治验》书中指出了对于湿热伤筋，拘挛痹痛者，用药忌重浊沉凝，宜选轻清宣化，流动渗利之品，如用草薄、晚蚕砂等。刘渡舟独创三型三期疗法治疗湿热痹证。痹证初发，随邪正胜衰分为湿重型、热重型与湿热兼虚型，分别应用加昧苍术散、加味木防己汤和当归拈痛汤治疗。湿性粘滞缠绵，随其迁变又分为入络期、热毒期艘热毒耗血之瘀阻期，临床常在辨证用方基础上分别酌加通络搜剔，清热解毒及凉血活血祛瘀之药。尤其热毒期，他认为此乃湿热痹证日久不愈，气血涩滞致生热毒，其治疗可宗外科疮痈疗法，予金银花、蒲公英、生地、玄参、丹皮等。
以上各位名家先师为我们留下湿热痹治疗的宝贵经验。
王光德治疗湿热痹分清热宣痹法和健脾除湿法：清热宣痹法主要治疗临床表现以肢体关节疼痛、有烧灼感、得冷则舒。口渴喜饮、舌苔黄或黄腻、舌质红为特点的热痹。常用方剂以宣痹汤、三妙丸、白虎加桂枝汤加减。药用生石膏先煎30g、知母10g、滑石先煎30g、猪苓30 g、防己10 g、苡仁30g、生地15g、赤芍10g、丹皮10g。
健脾除湿法主要治疗临床表现以肢体关节、肌肉疼痛重着、痛有定处、脉象濡缓、舌胖有齿痕、苔白腻为特点的着痹。常用五苓散、薏苡仁汤加减。常用中药有苍白术各10g、泽泻10g、猪苓30g、桂枝10g、威灵仙15g、防己10g、制附子10g。
杨建华等采用自拟五藤清痹汤治疗中医证属湿热阻络型的痹病患者76例，并以西药治疗30例进行对照，效果较为满意。五藤清痹汤方由青枫藤15g，丁公藤15g，络石藤15g忍冬藤15g，自毛藤15g，三叶青l og，重楼l og，黄柏l O g，炒苍术l og, 赤芍l og，穿山甲6g，生薏苡仁15g生甘草6g组成。
王琪认为，肥胖之人过食肥甘厚味，导致湿热内生，日久煎熬成痰，浸淫筋脉，阻滞经脉，使气血运行不畅，从而引起关节红肿疼痛。基于其病因、病机，投以清热除湿、化痰通络法治疗，以四妙散合二陈汤为基础方，并随证加减，故收到满意的效果。处方：苍术15g，黄柏15g，牛膝12g，苡仁30 g，陈皮10g，白芥子12g，地龙12 g，秦艽15g。脾虚加淮山15g，热甚加银花藤15g，便秘加生大黄6g。方中黄柏、苡仁、苍术清热除湿、通经络止痛；牛膝引药下行，使药达病所；再配以二陈汤运脾除湿，化痰通窍。证如《丹溪心法》说：“ 肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛。” 对症而效之。
辨证施治
湿热痹阻
症候：关节红肿热痛，得冷则舒，痛不可触；或有发热，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：清热去湿，宣痹通络。
方药：四妙汤加味。
苍术10g薏苡仁30g川牛膝20g黄柏10g栀子10g赤芍10g萆薜10g防己10g丹皮10g地龙10g，或可加石膏。
热毒偏盛者，治以清热解毒，利湿通络止痛。
[方药】五味消毒饮合四妙汤加味。
金银花24g连翘12g蒲公英18g紫花地丁15g野菊花12g黄柏12g苡仁30g丹皮15g赤芍、白芍各15g生甘草12g川牛膝24g土茯苓30g
偏湿者，治以清热利湿，消肿止痛。方用当归拈痛汤、萆薜分清饮加减。
川萆薜30g土茯苓30g云苓30g生甘草9g泽泻30g白花蛇舌草24g川牛膝24g山慈菇12g黄柏12g大黄6g
风热偏重者，治以清热化湿，疏风通络。
【方药】白虎桂枝汤加减
药用：生石膏、知母各15g，连翘12g，黄柏、丹皮、防己、威灵仙、忍冬藤各l O g，桂枝6g。
寒湿阻络
症候：受累关节肿痛不热，皮色不变，得热痛减、通寒加重，伴头身重困，口不渴，舌淡、苔白或白腻，脉弦或濡缓。
治法：散寒除湿、祛风通络。
方药：薏苡仁汤加减
药用：羌活、独活、防风、苍术各10～15g，茯苓15～20g，当归、桂枝各10～15g，薏苡仁20～30g，秦艽9g、制川乌6～12g；或加桑枝、海风藤、鸡血藤各129，川芎10g，乳香6g。
加减：寒邪偏胜痛剧者，选加草乌3g先煎、制附子15g先煎、细辛30g，或以乌头汤加减；湿邪偏胜者，选加防己l O g、木瓜12g；风邪重，防风汤加减。
痰瘀互结
症候：关节疼痛如刺，固定不移，局部肿胀畸形，屈伸不利，皮色紫黯，病变处可触及痛风结节，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或白腻，脉弦涩或沉涩。
治法：泄浊化痰、祛瘀通络。
方药：用桃红饮合二陈汤加减。
药用：桃仁、红花、当归、川芎各10～15g，茯苓15～20g，陈皮、威灵仙各10～15g，制半夏1O ～12g，土茯苓30g、川萆薜10g、全蝎，蜈蚣、白芥子、甘草6g。
皮下结节，选加白芥子；关节疼痛较甚，选加乳香、没药、乌梢蛇：关节肿甚者，选加防己、土茯苓、滑石：久病体虚，面色不华，神疲乏力，加党参、黄芪等。
脾虚挟湿
症候：关节肿胀，气短乏力，胸脘痞闷，饮食不化，肠鸣泄泻，面色萎黄，舌质淡苔白腻，脉虚缓。
治法：健脾益气、利湿泄浊。
方药：参苓白术散加减。
药用：党参30g，茯苓15g，白术10g，炒薏以仁20g，砂仁10g，怀山药15g，土茯苓30g。蚕砂10g，防己、海桐皮各15g或用四君子汤合五苓散加减：党参30g、茯苓15g、白术10g、泽泻10g、熟地20g、菟丝子10g、杜仲10g、桂枝10g、山茱萸10g、土茯苓30g、川萆薢10g、金钱草30g。或四君子汤合防己黄芪汤加减。
肝肾阴虚、浊毒痹阻
症候：久痹不愈、反复发作，关节肿大疼痛，甚至强直畸形、屈伸不利，腰脊疼痛。
治法：滋阴补肾、祛风通络、除湿止痛。
方药：六味地黄丸加减。
用药：熟地黄30g，山药，茯苓、泽泻、海风藤、络石藤各15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各12g，钩藤20g，雷公藤9g，威灵仙20g，徐长卿15g，甘草6g，
随症加减
无论以上何种症候，都可进行如下加减，形体肥胖者，加焦山楂。伴发水肿，加用泽泻l og、防己15g、土茯苓30g，皮下结节者，加白芥子10g。
用于关节剧痛者，加乳香10g、没药10g、乌梢蛇10g、威灵仙、川鸟、细辛适量。
下肢病者，加川牛膝；
上肢病者，加羌活；
尿又结石者，加石苇、金钱草、鸭跖草；
腑气不通者，加大黄、积壳、厚朴；
痛风石者，加南星10g、炮山甲10g、金钱草30g等；
用于降低血尿酸药，有土茯苓、萆薜、晚蚕砂等：
用于溶解尿酸并解除尿酸疼痛药，如威灵仙、秦艽等：
用于排泄尿酸药，如生薏仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙等；用于抑制尿酸合成药，如泽兰、桃仁、当归、地龙等。
外用：金黄膏、生大黄、土茯苓、蒲公英、地丁、忍冬藤、黄柏、防己、威灵仙、姜黄、苍术、芒硝、泽兰、荆芥。