大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味治疗痛风案

战某，男，37岁，身高168cm，体重75kg，体质壮实，腹部充实有力。2012年8月25日初诊。

4年前即患痛风，每年发作三五次，发作时，双足痛不可忍，不敢着地。本次发作于1周前，因双脚痛而无法来诊室就诊，进行输液数天，并口服秋水仙碱、洛索洛芬钠片（消炎镇痛药）、碳酸氢钠片等，疼痛稍微缓解后，今日来诊。8月23日化验血尿酸583（正常值208～428），双足痛，不敢走路，也不敢用力踩地，双足轻度水肿，右足背有一处压痛。经常口苦，平素喝水较多，纳好眠可，二便调，苔黄腻，脉可。处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏15g，枳实10g，制大黄10g，赤芍30g，干姜10g，红枣10g，桂枝30g，桃仁20g，茯苓20g，牡丹皮10g，泽泻30g，滑石（包）60g，金钱草30g，川乌（先煎）15g。6剂，煎服，每日1剂，饭后服。忌酒、海鲜等，嘱多饮开水，同时停用全部西药。

9月1日二诊：疼痛减轻，苔腻不黄，脉偏弱，双足水肿已消，右脚背已无压痛。上方减柴胡为10g，黄芩为5g；加土茯苓30g，薏苡仁20g，改川乌20g。继服6剂。

9月8日三诊：服药第三天，晨起游泳，海水甚凉，归来后双足痛不可忍，于是对药产生怀疑，实际上与受寒有关。上方去土茯苓，继服6剂。

9月15日四诊：右脚已不痛，久行或用力，则原压痛处麻木，舌苔转薄，脉稍弱。二诊方去土茯苓，改桂枝为60g，川乌为20g。继服6剂。

按： 从报道的情况来看，痛风多与湿热有关，所以，四妙散、土茯苓等清热利湿之方药应用较多。就该患者而言，体质壮实，腹部充实有力，口苦，比较符合大柴胡汤体质；“不通则痛”，故予桂枝茯苓丸；虽然患者足部不红、不肿，但治疗血尿酸增高，以利湿为主要治法，故予泽泻、滑石、金钱草等；配伍川乌的目的是为了止痛。此外，利用西医用碳酸氢钠治疗尿酸高的机理，配伍含乌头碱的川乌，不仅能中和尿酸，其止痛力亦强。这是笔者治疗该患者的思路。

考虑到该病需要大量饮水，所以，煎药时每付药煎3包，分3次服用，这也是使患者多饮水的措施之一。

第三次就诊后，由于没有嘱咐煎药师给该患者每付药煎3包，6剂药煎出了12包，该患者未清查，仍按每日3包服用，结果，6天的药4天即用完。这样算来，患者每天川乌的用量达30g，没有出现中毒症状，幸甚。不过，煎药师很清楚，我每次也交代，含附子、乌头的量超过每付20g的方药，开锅之后需要再煎50分钟以上。更大剂量者，煎药时间会更长。同时也会告诉患者，服药时一定先尝一尝，无麻辣感即可放心服用。

嘱患者坚持服药，将血尿酸降到正常范围，同时务必注意饮食禁忌。