膜解剖视角下腹股沟区解剖
导读
膜解剖有利于疝修补术中辨别层次的深浅、避免损失重 要脏器，缩短学习曲线、提高手术同质化水平。本文中，第二军医大学长征医院张剑教授根据人体腹腔筋膜“洋葱皮”、“圆环套圆环”的膜解剖基础，从胚胎发育、前后腹壁整体观、腔镜和开放的角度分析腹股沟区的筋膜结构，试图论述清楚困扰外科医师的腹横筋膜、腹膜外筋膜( 脂肪层) 、联合腱膜等解剖名词。
胎儿时期的腹膜及体壁的基本结构【图1】，可以将膈肌与肛门之间的胎儿躯干简单的想象成“洋葱皮”、“圆环套圆环”的多重复层结构，所有后腹壁的筋膜解剖在前腹壁、盆底都有对应结构。胎儿期的体壁自皮肤到腹膜的基本构成是皮肤、皮下浅筋膜（Camper 筋膜）、皮下深筋膜（Scarpa 筋膜）、无名筋膜、骨骼-肌肉-腱膜层、腹横筋膜、腹膜外筋膜（又称“腹膜下筋膜”）浅层、腹膜外筋膜深层、腹膜。包括腹横筋膜在内的体壁筋膜来源于外胚层间充质、腹膜外筋膜浅层和深层来源于中胚层间充质，包括腹膜在内的内脏筋膜来源于内胚层间充质。
图1 胎儿时期的腹膜及体壁基本结构 A：胎儿时期体壁基本结构；B：“洋葱皮”状的腹腔筋膜
腹膜外筋膜浅层和深层在前腹壁就是通常说的腹膜外脂肪层的上下表面，在后腹壁则对应着包裹所有泌尿、 生殖系统的肾后筋膜和肾前筋膜（Gerota 筋膜），肾、输尿管、精索血管、输精管、膀胱、前列腺、脐尿管、精囊腺等泌尿生殖系统器官均走形于腹膜外筋膜浅层和深层之间。前后腹壁的腹膜外筋膜在盆腔通过骶前筋膜、盆底筋膜、邓氏筋膜（Denonvilliers 筋膜）延续【图2】。
图2 经腹直肌切口矢状面的前后腹壁、盆底的筋膜详细层次（皮肤到腹膜）
主动脉、下腔静脉、肾周脂肪囊、精索脂肪瘤同样位于腹膜外筋膜浅层-深层间（肾前-肾后筋膜间），但腹壁下血管我们认为已走形于腹横筋膜外侧（有争议），关于髂总血管、髂外血管穿透腹膜外筋膜浅层、腹横筋膜的具体位置仍需进一步证实。肾周脂肪囊、精索脂肪瘤、前腹壁腹膜外脂肪的血供均来自于泌尿生殖系统的血管，而非腹壁下血管等腹横筋膜外侧血管。
➤ 筋膜和腱膜定义区别
附着于肌肉表面、不与肌腱和肌鞘相延续的疏松结缔组织为筋膜组织，而腱膜为扁肌的肌腱，扁宽呈膜状，为致密结缔组织。
➤ 腹股沟管后壁的组成-腱膜而非筋膜
开放手术中可以清晰看到腹股沟管后壁内侧与半月线融合、外侧在内环口“颈-肩”处延续于精索提睾肌，从这一角度分析，腹股沟后壁属腱膜组织，清晰所见腹股沟后壁为腹横肌腱膜【图3A】。第39版《格式解剖学》中描述“腹股沟区腹横筋膜有腹横肌腱膜加强变得非常致密”; 《图解外科手术－从膜的解剖解读术式要点》描述“腹股沟区腹横筋膜覆盖腹横肌腱膜纤维作为增强”，纤维组织少易形成直疝。我们对正常直疝三角腹股沟后壁的组织活检提示为平行排列、结构致密有序的纤维组织，符合腱膜组织特征【图3B】。
图3 腹股沟管后壁由腱膜组成 A：开放手术直疝三角腹股沟后壁大体观；B：斜疝患者直疝三角腹股沟后壁组织活检
➤ 腹横筋膜一层学说
根据筋膜定义、胚胎时期腹壁筋膜的组成，胚胎学上的腹横筋膜只有一层，即附着于肌肉和骨骼、围绕全部腹腔的“内衬组织”，这方面既往已有许多相关认识。腹横筋膜一层学说也可以从腹壁下血管走形层次得到反向验证，因为腹壁下血管是腹直肌走形于腹直肌鞘内，发出穿支支配腹直肌、作为肌肉的直接支配血管是不可能在肌肉表面再被两侧筋膜组织包裹的，故这一点就不支持两层腹横筋膜以及腹壁下血管位于两层腹横筋膜之间的学说。
这方面既往国内外的认识有些混乱，部分学者把组成腹股沟管后壁的腹横肌腱膜、和腹壁下血管深面的真正腹横筋膜分别命名为“腹横筋膜浅层、深层”，而部分学者把真正意义上的腹横筋膜、腹膜外脂肪层（实际包括腹膜外筋膜的浅层和深层）分别命名为“腹横筋膜浅层、深层”。应以胚胎学膜解剖为基础做统一规定。
➤ 直疝病因非腹横筋膜缺损-腹股沟管后壁腱膜组织缺损
腔镜手术中可以观察到直疝均有完整的假疝囊【图4A】，延续至耻骨和腹壁下血管、腹直肌后方【图4B】，符合腹横筋膜特征。对直疝患者的腹直肌后方的正常腹横筋膜、以及假疝囊的病理活检可以明显看到二者区别，正常腹横筋膜为菲薄、疏松结缔组织【图4C】，故TEP术中镜推法拓展腹膜外间隙时可轻松顶破腹横筋膜，而假疝囊为增厚的结缔组织，但纤维排列较为杂乱、不同于生理腱膜组织，应为代偿增厚的腹横筋膜【图4D】。
图4 正常腹横筋膜和假疝囊及组织病理 AB：直疝 / 假疝囊 / 腹横筋膜的腔镜下观；CD：正常腹横筋膜、假疝囊组织病理
由于腹股沟直疝病理生理表现类似“切口疝”，若直疝病因改为腹股沟管后壁腱膜组织缺损后则与切口疝的病因“肌肉腱膜组织缺损”相吻合。
责任编辑 | Zelin