骨科精读 | 七大要点带你全面了解肱骨外上髁炎的诊治！

解  剖

肘关节由肱骨下端和尺桡骨上端包在一个关节囊内所构成，由关节囊、韧带、骨间膜及肌肉等软组织联系和保护。肘关节的功能是前臂屈伸与旋转。

肘关节包括3个关节：肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节。

肘后三角：当肘关节前屈至90°时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁（肘部三大骨性标志）三点连成一等腰三角形称肘后三角。

肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。

病     因

本病发病可因急性扭伤或拉伤而引起，多因前臂旋转用力不当而引起肱骨外上髁桡侧伸肌腱附着处劳损，最常见的是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤，特别容易发生在35到50岁的患者身上，多数患者发病缓慢，一般无明显外伤史。

亦可由于前臂在旋前位时，腕关节的反复背伸活动，肱骨外上髁附着处的伸腕肌腱过度受牵拉，而发生劳损或扭伤。

同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。 有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏破坏肌腱的修复。Cyriax教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。

由于反复损伤，腱纤维的肱骨外上髁部发生撕裂、出血，形成骨膜下血肿，继而机化、骨化，导致骨膜炎，产生肱骨外上髁骨质增生（多呈一锐边或结节状）。

病理组织切片检查，为透明样变性缺血，故又称缺血性炎症。有时伴有关节囊撕裂，关节滑膜因长期受肌肉的牵拉刺激，而增生变厚。

临床特征

肱骨外上髁炎患者最常见的主诉是肘关节外侧疼痛，通常伴随着前臂的放射性疼痛。

疼痛的特点是剧烈，在伸腕或前臂旋后和旋前时加重。患者通常在肱骨外上髁前缘出现隐匿性疼痛，可能逐渐发展为前臂力量虚弱。

然而，肱骨外上髁炎的症状各不相同，从偶有的肱骨外上髁骨突起疼痛到顽固性致残性的尖锐疼痛。对肱骨外上髁炎患者的体格检查以及病史需要全面，以排除其他可能涉及颈椎、肩关节和炎性关节疾病的诊断，这些疾病可能与肱骨外上髁炎的症状相似。

诊   断

尽管肱骨外上髁炎大多数是通过临床症状而被诊断，但肱骨外上髁部位疼痛的患者首先要通过X线片进行评估。

简单的X线片通常显示伸肌腱周围组织或附着处的钙化，有助于排除其他关节或骨骼病变。此外，影像学技术的进步，如磁共振成像(MRI)和超声(US)，有助于评估疾病的严重程度、是否存在骨软骨缺损、韧带损伤或撕裂的程度以及鉴别诊断。

MRI还有助于检测和评估关节内外的结构和病理，如关节积液、肌肉水肿、滑膜炎、软骨缺损和其他韧带异常。此外，肱骨外上髁炎的超声声像图显示病变区域的结构改变，例如共同伸肌腱的增厚和不均匀的回声纹理，以及多普勒下血流增加。

治  疗

保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的治疗标准。

首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘，如活动患肢或按摩等（如图 1）。

图 1 按摩伸腕肌

另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘，腕关节就像被支撑起来，顶端翘起，或用反向的作用力拉伸（如图 2）。

图 2 伸展伸腕肌

如果怀疑有神经根压迫，可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。

还可以局部药物注射，2%利多卡因5ml，地塞米松5mg，维生素B1100mg，痛点直接注射或曲池加痛点注射 (作曲池注射后,缓慢出针至皮下时改变方向再刺向痛点注射)，隔日1次或每周2次，现在多使用曲安奈德配合利多卡因治疗。也有研究认为，局部药物注射治疗网球肘有很好的短期疗效，但长期疗效不甚理想。

手术治疗

当网球肘保守治失败时，可选择的手术治疗方案有：切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。无论选择哪种手术方法，手术治疗的原则是一致的：清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织（如果累及伸肌总腱，也应清除）。

总的来说，大部分网球肘患者术后症状缓解明显。Nirschl 等对 130 名行切开清创术的网球肘患者进行了长达 10 年的随访，结果显示有 97% 的患者症状明显改善，93% 的患者可恢复到患病前的运动水平。而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧，用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁，术后患者的抓握力获得良好的恢复。

关节镜 ：关节镜下治疗“网球肘”早已被研究证明是可行的。通常的做法为 ：以刨刀或射频消融刀头去除外侧关节囊直至显露出ECRB在外上 髁的起点，以射频消融刀头从近端开始向远端逐步彻底松解 ECRB，并通过伸肘屈腕检查松解程度。

关于两种手术方法的疗效比较的研究也不少。Solheim 等对 300 名网球肘患者进行了 3-6 年的随访，虽然两组均获得良好的临床预后，但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分（Quick DASH）更高，而且术后患者功能恢复得更好。Peart等的研究也得到相同的结果，而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。

过度清创可损伤肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定。关节镜下清创术中可通过保持外侧副韧带平行于桡骨头上半部分，这样可以很好地保护外侧副韧带。还有研究发现异位骨化和切口远端麻痹等并发症。

手术技巧

患者仰卧于手术台上，患肢外展放在手部专用手术桌上，垫起肩胛骨。止血带绑在上臂，消毒铺巾。先用 esmarch 止血带驱血后，再充气止血带。

在肱骨外上髁前侧向远端作一 2-3cm 的切口，可见一平面前界为桡侧腕长伸肌，后界为伸肌总腱，把桡侧腕长伸肌向前面分离，这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。

由于退行性变的组织呈浅灰色，很容易与健康的肌腱组织区分开来，因此完全切除病变组织并不困难。另外，划痕试验可以用来判断清创是否彻底。

再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁，彻底冲洗手术区域的骨屑，以免发生异位骨化。用缝线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐层关闭伤口，后侧夹板固定一周即可。

康复训练

第一阶段 改善功能

这个阶段，特别需要重视改善肘关节活动度和前臂的肌肉力量。每天进行前臂伸肌的伸展训练。从肩膀开始向前伸展手臂，手心向下，肘关节伸直，手指指向地面。用另一只手抓住手腕和手指，将腕关节向下弯曲，直到前臂外侧有紧张感。     

增加抓握力。这是比较常见的训练方法。可以使用握力器或者通过抓握软式网球、弹力球进行练习。 

前臂屈肌肌力训练。坐在椅子上，身体前倾。肘关节轻度弯曲，前臂自然放置于膝盖上，同时手心朝上。手中持一重物（可以使用哑铃或者弹力带，若使用弹力带，一端固定于脚）向上抬举，做负重练习。抬举-放下-抬举，重复进行，10-15次。

前臂伸肌肌力训练。如同屈肌训练，肘关节弯曲，前臂放于膝盖上，但此时手心朝下。手中持重物（可以使用哑铃或者弹力带，若使用弹力带，一端固定于脚）向上提起，做负重练习。提起-放下-提起，重复进行。渐进增加到3组练习，每组10-20次。

保持正常的体能训练，建议每周3次跑步（20-30分钟）或骑车（30-60分钟）。条件允许的情况下，游泳也是不错的选择。但是应避免使用踢水板（一种游泳的辅助工具，需双手持握），以减少手臂和腕部的受力。

第二阶段 重返运动

在这个阶段，重点加强网球专项训练。可以通过以下这些方式逐渐增加训练量： 小场地网球（发球线内的半场进行），正手和反手同时训练。 

第三阶段 渐进功能性训练

总结

目前治疗网球肘的方法多种多样，大多数患者能通过非手术方式的治疗获得较好的疗效。而对于顽固性 网球肘的治疗，目前更倾向于手术治疗。总之，作为门诊的常见病，如何迅速、安全、有效、经济的治疗网球肘，医生仍需要根据患者的实际情况进行分析、治疗。