关于“风湿”的笔记整理
五痹汤确实治风寒湿痹的良方，生白术可以大量用，治疗类风关的晨僵是有效的，配附子用，如《金匮》风湿三方的用法，羌活对风湿痹痛有效，防己是镇痛药，镇痛作用强于桂枝，姜黄是抗炎药，炙甘草含皮质激素。这个方子和风湿三方、附子汤可以放在一起看。
吴茱萸木瓜蚕沙
一类风关患者下肢沉重、肿，踝部肿痛牵引腰伸不利，指指环节晨僵疼痛变形，与真武汤、附子汤、甘草附子汤各方加吴茱萸木瓜蚕沙、防风知母治疗，生白术逐渐增至90g，肿，疼痛皆减轻，牵扯不能直腰症状缓解。要用甘草附子汤中桂枝镇痛，疼痛明显可以将桂枝升级为非甾体类抗炎药，用附子汤中党参促进潜在炎症反应发生，用真武汤缓解下肢肿胀，治类风关及风湿免疫性疾病，白术量宜大，蚕沙取自鸡屎白散
治一老人膝关节退行性病变，关节腔积液，四神煎合独活寄生汤、吴茱萸木瓜蚕沙，桂枝白术附子茯苓等，疼痛缓解
治一白塞氏病晨僵，关节疼痛，甘草附子汤加茯苓川乌细辛，他药不用，除川乌外，余药用量皆大，关节疼痛缓解，口腔溃疡未有发作，中药治疗白塞氏病，常年间断口腔溃疡发作，隔周发作一次，目前3月余未作
治一心绞痛患者，乌头赤石脂丸加减，川乌6g，效果明显，后期加入补药善后，两例用川乌的都是亲戚，其余人不要轻易尝试，用的江阴天江颗粒剂川乌。
治风湿免疫性疾病环形红斑，下肢肿，双脚踝红肿尤重，平素几乎每天都是感冒状态，恶寒，经常吃感冒药缓解症状，舌质色可，薄黄苔，麻黄附子细辛汤加茯苓白术生山药，麻黄连翘赤小豆汤，当归赤小豆汤，加炙甘草生姜大枣。麻黄附子细辛汤加炙甘草30g，就是免疫抑制剂加激素，炙甘草容易导致水钠潴留，与茯苓白术，脾主肌肉，下肢肌肉红肿，茯苓白术炙甘草生姜大枣，每天都像感冒状态，风气百疾，与薯蓣丸法，取山药配附子法，当归赤小豆清剂下肢湿热。风湿科的病人，如果是住在我科，即剂量还可再大，再加防己黄芪汤，黄芪固表也，防己因其性寒，不易控制，病人胃气弱，故未试之。
血流缓慢，加之免疫反应使血液中和关节滑液中一些蛋白质类物质增加，致使滑液黏度增高，从而使关节活动受阻，产生疼痛感或痛感加重，风湿的湿表现为炎症渗出的增加，在局部形成“热”。
风湿相博，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之，桂枝解热镇痛扩血管，白术抗炎镇痛，“祛湿”，附子免疫抑制，扩血管，甘草皮质激素，将甘草放在附子的前面，说明甘草更重要一些，病人的主症是关节疼痛拘急，屈伸不利，不能触碰，缓解急迫显得更重要，故用甘草缓急止痛，与附子的散寒除湿镇痛协同而增强止痛效果。
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
湿性重浊，所以在疼痛的同时还有沉重的感觉，因为身体疼痛而且沉重，所以不能自转侧，就是身体转侧很困难。
关于是否去桂，也不一定，如果服了桂枝附子去桂加白术汤后，病人好了，当然去桂就对了。但是若如方后注云，“初一服，其人身如痹，半日许复服，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。”
那就是只加术不去桂，因为桂枝本身可以增强逐肌肉中寒湿的功效，即使小便通利也不必去桂，小便通利本身就可以增强去湿的功效，湿痹的治法本来也就是“但当利其小便”。小便虽利，但是湿邪未尽，同时小便利不是大便硬的原因，故可不去桂。
由此可见，用白术治疗的大便硬才是“脾不能为胃行其津液”。
不呕不渴者，无少阳阳明证，浮虚而涩者，涩是湿阻，虚用姜草枣，桂枝用四两（比桂枝汤用的多），解热镇痛，附子用三枚（比四逆汤/通脉四逆汤用量大），附子大量用有免疫抑制作用。这个脉象是和麻黄加术汤鉴别，湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”，其脉应该是浮而紧的，没有虚象。
三方证的鉴别
桂枝附子汤证、白术附子汤（桂枝附子汤去桂加白术汤），以身体疼烦为主症。
甘草附子汤证，为风湿阻滞骨节，以骨节疼烦为主症，疼比较重。
风湿的基本表现就是一身尽疼烦或关节疼痛而烦。
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏黄也。
病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之你。
风湿相搏的关节疼和历节病的关节疼，有重合也有不同，风湿全身重着，比如类风关，历节可包含单纯的骨关节炎
中风历节病脉证并治第五：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之
历节的湿的因素不如风湿明显，风湿相搏，赵老师临床用生白术用量可以很大，效果好，抗炎镇痛，“除湿”，减少血液和关节腔内的炎症因子。
风湿可以表现为太阳病，如果是病毒感染导致高温持续期，湿的因素重的时候，也可以用生白术/苍术，白虎加术汤，高温持续期，血管舒张，发热恶热，脉大，身体酸困或疼，这里的肌肉酸困疼就不是太阳病，吴又可说的温病不能发汗说的是这种情况，因为他传变快，很快就变成阳明病，太阳病发热不解，蒸蒸发热，调味承气汤主之，成阳明证了。辨证不细这个病就给搞坏了。
最近有三位老人结伴来看腿疼，处方各不相同，有的是综合各种症状推测其背后的病机，结合脉象，分析其关系而定方，有的不是，有单刀直入的，其中有一位三高，腿肿，可凹性水肿，腿疼，起手牡蛎泽泻散，然后合换腿丸，这个方子是从《太平惠民和剂局方》里抄出来的：
处方薏苡仁（炒）石南叶 石斛（去苗，酒浸）萆薢（微炙）川牛膝（去苗，酒浸）天南星（炮）防风（去芦、叉）黄耆（去芦头，蜜炙）当归（去苗，酒浸）天麻（去苗）续断各45克 槟榔75克 木瓜120克
制法上为细末，酒煮面糊丸，如梧桐子大。
功能主治补肝肾，益气血，祛风湿。治足三阴经虚，为风寒暑湿进袭，挛痹缓弱，上攻胸胁肩背，下注脚膝疼痛，渐成风湿脚气，行步艰辛，足心如火，上气喘急，全不思食。
甘草干姜汤，炙甘草汤，芍药甘草汤，桂枝人参汤，甘草泻心汤都用甘草四两，用途一样，都是保水的，认为促进水钠潴留，造成“自身输血”、“自身补液”
那么要理解太阴病篇，要理解理中丸，还有一个中药的知识点，就是对白术的理解
对白术的理解有两条比较难：
1.理中丸加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两
2.寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
白术所主治湿证、水证、饮证，说明湿、水、饮为一源三岐。故《本经》、《别录》言白术治“风寒湿痹死肌痉疸止汗除热”是治湿证；“逐皮间风水结肿”是治水证；“消痰水，除心下结满”是治饮证。仲景所创诸方，其实都是宗法《本经》而来的，这是他用药之所本
这两条比较难理解，从头讲起
首先要明白脾的运化机制，脾主运化是指脾运输与转化水谷精微的作用，但是脾的运化机理，有吸收与转化的两个作用，吸收就是把精微物质或代谢产物吸收进入脉内，再转输膀胱排出体外。其次转化，就是吸收进入的水谷精微，脾能将其转化为对人体有用的气血津液，这个过程称为转化，所以有“中焦受气取汁，变化而赤谓之血”之说。在这两个作用中，白术的作用是在于运之吸收。白术的健脾的作用在于吸收，这个吸收的过程是物质由外进入脉内的过程。这个过程表现在两个方面，一是胃肠道的水谷精微的吸收，所以用白术的主要作用在于健脾止利，其次，由于苦燥之性能燥胃肠道表面之湿邪，因而用于黄疸以及湿证，这是白术的健脾的外在表现。白术的内在表现是体内的水湿之邪的吸收上，正常的津液在脉内，正常情况下，津液的外出濡养是少量的，如果大量渗出则为湿邪，水饮，而这个湿邪的吸收也是脾的表现之一，临床常见的水肿，胸腔积液，腹腔积液均是湿邪的表现，对于这个湿邪水饮，也是用用白术健脾的指征。其次，痹症的肿胀，组织的水肿，均可以用白术来吸收以治疗。所以脾虚引起的内外的湿邪均可用白术来治疗。
另外有一点还需明白的，就是白术还有1.生津止渴，2.润肠通便，3.止汗，4.除热，5.安胎止血，6.利腰脐间血的功效，均是取决于健脾以吸收的作用机理。生津止渴者，《别录》有益津液的说法，就是吸收水谷精微进入脉内，能营养全身，因而起到益津液的作用。润肠通便者，脾的吸收能减少津液的外出，包括汗出。小便太过，能使津液进入脉内，以利于布散全身，所以张仲景去桂加术，就是减少桂枝辛散发汗，增加脾的吸收，使津液偏于内行于里，因而能起到通便的作用。其次用生白术之味辛之性，能通行胃气以下达，有助于通便，还有味苦能苦降胃气也有助于通便。止汗者，通过健脾吸收津液的向脉内进入，有利于脉外津液的吸收，所以有止汗的作用。除热者，一是脾虚津液不能进入，不能制约阳气而致，《内经》的气虚发热就是这个道理。二是脉外的湿邪阻滞阳气的外透也可以引起发热，用白术也可以。安胎止血者，取其健脾以利于吸收，能减少津血的外出。有利于养胎固胎。利血者，也是取与此功效，脾虚失运，津液吸收减少，容易出现血燥，脾虚水肿的病人血液就是津液不足的，其次，血燥生风引起的“痉”（《本经》）以及《别录》的“大风在身面，风眩头痛目泪出”，用白术也是这个道理。在配合应用上，张仲景常与白芍合用，白术吸收津液入于脉，有利于脾所吸收的津液的上行。这样不仅能健脾，还能止痛。
对于张仲景在理中汤的方后注中提到“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两”，在这方剂中，白术为主药，但是这里为什么却要去掉白术？脐上筑者，肾气动，为什么是肾气动？我们都知道，白术的作用是吸收津液进入脉内，以此来输运，如果脉内的津液过剩了，超过了元气的输运能力，元气的推动作用减弱，但是为了输运脉内的津液，故而加速运行，出现脐上筑，所以张仲景说是“肾气动”（张仲景在此指的肾气指的是元气），去白术就是减少脾的吸收，减少津液的进入，以此来减缓元气的推动作用。加入桂枝，就是促进心阳的外行，有利于津液的外出（桂枝去桂加白术治疗便秘就是这个道理的反面），以此来减少脉内的津液。其次，吐多者胃肠道痉挛，用生姜更合适，下利者，还用术。
麻黄附子甘草汤用于微发汗，麻黄附子汤治水，治肾病，治风湿免疫性疾病的，用生甘草，仲景治疗风湿免疫性疾病有热证表现的时候必定用生甘草，又如
中风历节病脉证并治第五：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。
桂枝芍药知母汤： 桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
风湿免疫性疾病皮疹表现为太阳，另外麻黄附子本身有免疫抑制的作用，肌肉疼痛表现为太阴，所以用桂枝汤加术，桂枝加术汤，骨痛表现为少阴，用附子，防风调节免疫的，既能抗过敏，又可以增强免疫，知母治脚肿如脱。
桂枝芍药知母汤不单能治类风关，比如风湿免疫性疾病环形红斑急性发作的时候，腿肿，皮疹，一样能用，就在于这个方子的组方太精妙了，防风知母选的好，长久疗效取肾气丸合用之。
很多说桂枝芍药知母汤是寒热错杂证，临证来说就是本质上还是寒证，为什么说桂枝芍药知母汤是治疗风湿免疫性疾病很好的方子，首先麻附加防风就是疗效明确的免疫抑制剂加免疫调节剂，很多风湿免疫性疾病发展都是多系统损伤，比如环形红斑，白塞氏病，荨麻疹性血管炎等等，发展都会出现关节炎的症状，骨痛，肌肉疼，就是附子，桂枝加术汤，不管炎症以何种形式发作出来，是皮疹，还是水肿，还是其他的什么形式，就有了知母的位置，本方都可以当做底方，再过渡到阳和汤法慢慢常用，或者去麻黄，保留防风等等，以取长效。