关于“风湿”的笔记整理

       《永乐大典》抄了《魏氏家藏方》的五痹汤,《太平惠民和剂局方》也载有五痹汤,如下:
【处方】附子、姜黄(洗去灰土)、羌活、白术、防已,各一两。甘草(微炙)半两。
【功能主治】治风寒湿邪,客留肌体,手足缓弱,麻痹不仁。
【用法用量】每服四钱重,水一盏半,生姜十片,前至八分,去滓。病在上,食后服,病在下,食前服。
        这是治疗痛症的一张良方。

五痹汤确实治风寒湿痹的良方,生白术可以大量用,治疗类风关的晨僵是有效的,配附子用,如《金匮》风湿三方的用法,羌活对风湿痹痛有效,防己是镇痛药,镇痛作用强于桂枝,姜黄是抗炎药,炙甘草含皮质激素。这个方子和风湿三方、附子汤可以放在一起看。

吴茱萸木瓜蚕沙

一类风关患者下肢沉重、肿,踝部肿痛牵引腰伸不利,指指环节晨僵疼痛变形,与真武汤、附子汤、甘草附子汤各方加吴茱萸木瓜蚕沙、防风知母治疗,生白术逐渐增至90g,肿,疼痛皆减轻,牵扯不能直腰症状缓解。要用甘草附子汤中桂枝镇痛,疼痛明显可以将桂枝升级为非甾体类抗炎药,用附子汤中党参促进潜在炎症反应发生,用真武汤缓解下肢肿胀,治类风关及风湿免疫性疾病,白术量宜大,蚕沙取自鸡屎白散

治一老人膝关节退行性病变,关节腔积液,四神煎合独活寄生汤、吴茱萸木瓜蚕沙,桂枝白术附子茯苓等,疼痛缓解

治一白塞氏病晨僵,关节疼痛,甘草附子汤加茯苓川乌细辛,他药不用,除川乌外,余药用量皆大,关节疼痛缓解,口腔溃疡未有发作,中药治疗白塞氏病,常年间断口腔溃疡发作,隔周发作一次,目前3月余未作

治一心绞痛患者,乌头赤石脂丸加减,川乌6g,效果明显,后期加入补药善后,两例用川乌的都是亲戚,其余人不要轻易尝试,用的江阴天江颗粒剂川乌。

治风湿免疫性疾病环形红斑,下肢肿,双脚踝红肿尤重,平素几乎每天都是感冒状态,恶寒,经常吃感冒药缓解症状,舌质色可,薄黄苔,麻黄附子细辛汤加茯苓白术生山药,麻黄连翘赤小豆汤,当归赤小豆汤,加炙甘草生姜大枣。麻黄附子细辛汤加炙甘草30g,就是免疫抑制剂加激素,炙甘草容易导致水钠潴留,与茯苓白术,脾主肌肉,下肢肌肉红肿,茯苓白术炙甘草生姜大枣,每天都像感冒状态,风气百疾,与薯蓣丸法,取山药配附子法,当归赤小豆清剂下肢湿热。风湿科的病人,如果是住在我科,即剂量还可再大,再加防己黄芪汤,黄芪固表也,防己因其性寒,不易控制,病人胃气弱,故未试之。

血流缓慢,加之免疫反应使血液中和关节滑液中一些蛋白质类物质增加,致使滑液黏度增高,从而使关节活动受阻,产生疼痛感或痛感加重,风湿的湿表现为炎症渗出的增加,在局部形成“热”。

风湿相博,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之,桂枝解热镇痛扩血管,白术抗炎镇痛,“祛湿”,附子免疫抑制,扩血管,甘草皮质激素,将甘草放在附子的前面,说明甘草更重要一些,病人的主症是关节疼痛拘急,屈伸不利,不能触碰,缓解急迫显得更重要,故用甘草缓急止痛,与附子的散寒除湿镇痛协同而增强止痛效果。

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

湿性重浊,所以在疼痛的同时还有沉重的感觉,因为身体疼痛而且沉重,所以不能自转侧,就是身体转侧很困难。

关于是否去桂,也不一定,如果服了桂枝附子去桂加白术汤后,病人好了,当然去桂就对了。但是若如方后注云,“初一服,其人身如痹,半日许复服,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。”

那就是只加术不去桂,因为桂枝本身可以增强逐肌肉中寒湿的功效,即使小便通利也不必去桂,小便通利本身就可以增强去湿的功效,湿痹的治法本来也就是“但当利其小便”。小便虽利,但是湿邪未尽,同时小便利不是大便硬的原因,故可不去桂。

由此可见,用白术治疗的大便硬才是“脾不能为胃行其津液”。

不呕不渴者,无少阳阳明证,浮虚而涩者,涩是湿阻,虚用姜草枣,桂枝用四两(比桂枝汤用的多),解热镇痛,附子用三枚(比四逆汤/通脉四逆汤用量大),附子大量用有免疫抑制作用。这个脉象是和麻黄加术汤鉴别,湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之”,其脉应该是浮而紧的,没有虚象。

三方证的鉴别

桂枝附子汤证、白术附子汤(桂枝附子汤去桂加白术汤),以身体疼烦为主症。

甘草附子汤证,为风湿阻滞骨节,以骨节疼烦为主症,疼比较重。

风湿的基本表现就是一身尽疼烦或关节疼痛而烦。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细(一作缓)者,此名湿痹(《玉函》云中湿)。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

湿家之为病,一身尽疼(一云疼烦),发热,身色如熏黄也。

病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之你。

风湿相搏的关节疼和历节病的关节疼,有重合也有不同,风湿全身重着,比如类风关,历节可包含单纯的骨关节炎

中风历节病脉证并治第五:诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之

历节的湿的因素不如风湿明显,风湿相搏,赵老师临床用生白术用量可以很大,效果好,抗炎镇痛,“除湿”,减少血液和关节腔内的炎症因子。

风湿可以表现为太阳病,如果是病毒感染导致高温持续期,湿的因素重的时候,也可以用生白术/苍术,白虎加术汤,高温持续期,血管舒张,发热恶热,脉大,身体酸困或疼,这里的肌肉酸困疼就不是太阳病,吴又可说的温病不能发汗说的是这种情况,因为他传变快,很快就变成阳明病,太阳病发热不解,蒸蒸发热,调味承气汤主之,成阳明证了。辨证不细这个病就给搞坏了。

最近有三位老人结伴来看腿疼,处方各不相同,有的是综合各种症状推测其背后的病机,结合脉象,分析其关系而定方,有的不是,有单刀直入的,其中有一位三高,腿肿,可凹性水肿,腿疼,起手牡蛎泽泻散,然后合换腿丸,这个方子是从《太平惠民和剂局方》里抄出来的:

处方薏苡仁(炒)石南叶 石斛(去苗,酒浸)萆薢(微炙)川牛膝(去苗,酒浸)天南星(炮)防风(去芦、叉)黄耆(去芦头,蜜炙)当归(去苗,酒浸)天麻(去苗)续断各45克 槟榔75克 木瓜120克

制法上为细末,酒煮面糊丸,如梧桐子大。

功能主治补肝肾,益气血,祛风湿。治足三阴经虚,为风寒暑湿进袭,挛痹缓弱,上攻胸胁肩背,下注脚膝疼痛,渐成风湿脚气,行步艰辛,足心如火,上气喘急,全不思食。

甘草干姜汤,炙甘草汤,芍药甘草汤,桂枝人参汤,甘草泻心汤都用甘草四两,用途一样,都是保水的,认为促进水钠潴留,造成“自身输血”、“自身补液”

那么要理解太阴病篇,要理解理中丸,还有一个中药的知识点,就是对白术的理解

对白术的理解有两条比较难:

1.理中丸加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两

2.寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

白术所主治湿证、水证、饮证,说明湿、水、饮为一源三岐。故《本经》、《别录》言白术治“风寒湿痹死肌痉疸止汗除热”是治湿证;“逐皮间风水结肿”是治水证;“消痰水,除心下结满”是治饮证。仲景所创诸方,其实都是宗法《本经》而来的,这是他用药之所本

这两条比较难理解,从头讲起

首先要明白脾的运化机制,脾主运化是指脾运输与转化水谷精微的作用,但是脾的运化机理,有吸收与转化的两个作用,吸收就是把精微物质或代谢产物吸收进入脉内,再转输膀胱排出体外。其次转化,就是吸收进入的水谷精微,脾能将其转化为对人体有用的气血津液,这个过程称为转化,所以有“中焦受气取汁,变化而赤谓之血”之说。在这两个作用中,白术的作用是在于运之吸收。白术的健脾的作用在于吸收,这个吸收的过程是物质由外进入脉内的过程。这个过程表现在两个方面,一是胃肠道的水谷精微的吸收,所以用白术的主要作用在于健脾止利,其次,由于苦燥之性能燥胃肠道表面之湿邪,因而用于黄疸以及湿证,这是白术的健脾的外在表现。白术的内在表现是体内的水湿之邪的吸收上,正常的津液在脉内,正常情况下,津液的外出濡养是少量的,如果大量渗出则为湿邪,水饮,而这个湿邪的吸收也是脾的表现之一,临床常见的水肿,胸腔积液,腹腔积液均是湿邪的表现,对于这个湿邪水饮,也是用用白术健脾的指征。其次,痹症的肿胀,组织的水肿,均可以用白术来吸收以治疗。所以脾虚引起的内外的湿邪均可用白术来治疗。

另外有一点还需明白的,就是白术还有1.生津止渴,2.润肠通便,3.止汗,4.除热,5.安胎止血,6.利腰脐间血的功效,均是取决于健脾以吸收的作用机理。生津止渴者,《别录》有益津液的说法,就是吸收水谷精微进入脉内,能营养全身,因而起到益津液的作用。润肠通便者,脾的吸收能减少津液的外出,包括汗出。小便太过,能使津液进入脉内,以利于布散全身,所以张仲景去桂加术,就是减少桂枝辛散发汗,增加脾的吸收,使津液偏于内行于里,因而能起到通便的作用。其次用生白术之味辛之性,能通行胃气以下达,有助于通便,还有味苦能苦降胃气也有助于通便。止汗者,通过健脾吸收津液的向脉内进入,有利于脉外津液的吸收,所以有止汗的作用。除热者,一是脾虚津液不能进入,不能制约阳气而致,《内经》的气虚发热就是这个道理。二是脉外的湿邪阻滞阳气的外透也可以引起发热,用白术也可以。安胎止血者,取其健脾以利于吸收,能减少津血的外出。有利于养胎固胎。利血者,也是取与此功效,脾虚失运,津液吸收减少,容易出现血燥,脾虚水肿的病人血液就是津液不足的,其次,血燥生风引起的“痉”(《本经》)以及《别录》的“大风在身面,风眩头痛目泪出”,用白术也是这个道理。在配合应用上,张仲景常与白芍合用,白术吸收津液入于脉,有利于脾所吸收的津液的上行。这样不仅能健脾,还能止痛。

对于张仲景在理中汤的方后注中提到“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两;吐多者,去术加生姜三两”,在这方剂中,白术为主药,但是这里为什么却要去掉白术?脐上筑者,肾气动,为什么是肾气动?我们都知道,白术的作用是吸收津液进入脉内,以此来输运,如果脉内的津液过剩了,超过了元气的输运能力,元气的推动作用减弱,但是为了输运脉内的津液,故而加速运行,出现脐上筑,所以张仲景说是“肾气动”(张仲景在此指的肾气指的是元气),去白术就是减少脾的吸收,减少津液的进入,以此来减缓元气的推动作用。加入桂枝,就是促进心阳的外行,有利于津液的外出(桂枝去桂加白术治疗便秘就是这个道理的反面),以此来减少脉内的津液。其次,吐多者胃肠道痉挛,用生姜更合适,下利者,还用术。

麻黄附子甘草汤用于微发汗,麻黄附子汤治水,治肾病,治风湿免疫性疾病的,用生甘草,仲景治疗风湿免疫性疾病有热证表现的时候必定用生甘草,又如

中风历节病脉证并治第五:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。

桂枝芍药知母汤: 桂枝四两,芍药三两,甘草二两,生姜五两,麻黄二两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二枚(炮)上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

风湿免疫性疾病皮疹表现为太阳,另外麻黄附子本身有免疫抑制的作用,肌肉疼痛表现为太阴,所以用桂枝汤加术,桂枝加术汤,骨痛表现为少阴,用附子,防风调节免疫的,既能抗过敏,又可以增强免疫,知母治脚肿如脱。

桂枝芍药知母汤不单能治类风关,比如风湿免疫性疾病环形红斑急性发作的时候,腿肿,皮疹,一样能用,就在于这个方子的组方太精妙了,防风知母选的好,长久疗效取肾气丸合用之。

很多说桂枝芍药知母汤是寒热错杂证,临证来说就是本质上还是寒证,为什么说桂枝芍药知母汤是治疗风湿免疫性疾病很好的方子,首先麻附加防风就是疗效明确的免疫抑制剂加免疫调节剂,很多风湿免疫性疾病发展都是多系统损伤,比如环形红斑,白塞氏病,荨麻疹性血管炎等等,发展都会出现关节炎的症状,骨痛,肌肉疼,就是附子,桂枝加术汤,不管炎症以何种形式发作出来,是皮疹,还是水肿,还是其他的什么形式,就有了知母的位置,本方都可以当做底方,再过渡到阳和汤法慢慢常用,或者去麻黄,保留防风等等,以取长效。

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