四物汤临床加减运用举隅 黄绳武

四物原为养血汤，妇科常用在临床。

芎归芍地行兼守，随证加减效更良。

四物汤出自《太平惠民和剂局方》，历来被誉为补血要剂，血证通用方。妇人以血用事，经、孕、产、乳耗血伤血，精亏血少则脉道瘀滞，故血虚血滞乃妇人病理之常。四物汤生血之源，导血之流，对妇人病理有拮抗作用。徐灵胎曰：“妇人之疾，除经带之外，与男子同治。而经带之疾全属冲任，治冲任之法，全在养血。”故古人治妇科病立方无不以血药为主。历代医家把四物汤列为妇科病首选方，朱丹溪认为四物汤乃“妇人众疾之总司”，张秉成曰：“一切补血诸方，又当从此四物而化也”。

四物汤由当归、川芎、熟地黄、白芍组成。当归为血中之圣药，气味俱厚，功能补血又能行血，走而不守，以行为补；川芎辛温香窜，味薄气雄，性最疏通，无所不至。以上二味为血中动药。熟地黄纯阴之品，为精血形质中第一纯厚之药，有补益之功，而无流动之性；白芍酸平敛血和营。此二味为血中静药，禀静顺之德，以静为主，专养精血。全方四味，动静结合，阴阳相配。然地黄又有生地黄和熟地黄之分，芍药又有赤芍和白芍之别，当归又有当归身、当归尾之异，临床用药，择善而从，又不可不知。

古人认为治病乃以药性之偏来纠正人体阴阳之偏。妇科病，特别是月经病的产生，归根结底是由各种内外因素导致人体阴阳失去平衡，使胞宫气血失调，而致月经紊乱。因此调整四物汤的药味及其剂量，就能统一月经不规则的生理矛盾。例如月经先期、量多、崩漏等证，均是月经之运行超过常度，余每弃归、芎而重用地、芍。当归辛温助动，张景岳曰：“当归气辛而动，欲其静者当避之。”川芎辛散走窜，耗伤阴血，诸家本草多谓其“走泄真气”。本已动之太过，治必以静镇之，何赖辛温助动之药，故舍弃不用。熟地黄大补精血，滋壮肾水，张景岳曰：“阴虚而躁动者，非熟地黄之静不足以镇之。”白芍敛血，恐其不足，余每助以旱莲草、阿胶、地骨皮、麦冬、五味子等养阴泻火，使之静而勿动。月经后期、量少、闭经，多因精亏血少或寒凝经脉或气滞血瘀，不论何因，总是动之不足，静之有余，经脉隧道闭塞，不能疏利通畅。若仅用地、芍养精血，恐其纯阴之性，无温养流动之机，故必加当归、川芎辛香温润，养血兼能行血中之气以流动之。尤其当归，富有脂液，气味俱厚，在阳气不足之体血行不及，惟其温和流动之品助其运行，乃活血益气之良药。余对月经量少、闭经因血虚而致者，每重用当归20～30g，又恐其力量不及，更助以鸡血藤、丹参、泽兰、柏子仁、川牛膝等活血调经之品。而白芍因其酸敛滞血，故少用或不用。又如痛经，乃气血为病，虚实夹杂，临床多见，多由虚中有滞，气血不和所致，而四物汤养血活血，补中有行，活中有养，虽言走者太走，守者太守，但对虚而有滞则各得其所；余每恐其治血有余，治气不足，往往助以行气之品，如香附、乌药、小茴香、艾叶、川楝子、延胡索等，酌情选用一二味以辅其不足。

四物汤除广泛应用于月经病以外，亦用于其他妇科病，如不孕症，虽原因很多，治法各异，但多与气血不足有关，特别是身瘦不孕乃精亏血少所致，余临床每宗傅青主之养精种玉汤，即四物汤去川芎，加山萸肉组成。川芎味薄气雄，性善走窜，耗伤精血，走泄真气，本精血不足，故宜避之。山萸肉养肝肾精血，与当归、熟地黄、白芍相配，相得益彰，滋养精血之力更强。精血充沛，肝肾得养，冲任自调，则摄精成孕期日可待。余每虑及瘦人多火，常再加枸杞子、龟甲、牡丹皮等味，则滋水制火之力更强，增加受孕之机。

当然，四物汤在妇科临床的运用绝非仅仅如此。病变多端，加减变化莫定，以上仅举数端，由此举一反三也可。