病例分享（2021.8.1）：左上肺混合磨玻璃结节伴下叶巨大肺大泡单孔微创根治切除

金华的某A，今年67岁，检查发现左肺上叶磨玻璃结节，直径达2.3-2.5厘米许，需要观察随访吗？会肯定是恶性吗？她左下叶还有巨大肺大泡，能一次性解决吗？还是不破不管它？我们来分享一下：

左上病灶开始出现，蓝色箭头示病灶有收缩力，叶间胸膜有牵拉凹陷

上图见病灶瘤肺边界清楚，叶间胸膜靠的近，有收缩牵拉

上图示病灶瘤肺边界清，粗红色箭头示轮廓清晰；细红色箭头示病灶内部实性成分；蓝色示叶间胸膜牵拉

上图见微血管征（黄色箭头）以及瘤肺边界清（短红色箭头），内部实性成分（长红色箭头）和叶间胸膜牵拉（蓝色箭头）

上图层面见病灶表面不平，分叶状（紫色箭头），并有明显血管征（黄色箭头）

到了上图层面，病灶已经非常淡的密度了

综合上表现：左上叶混合磨玻璃结节，直径大于2厘米，瘤肺边界清楚、有微血管征、分叶征、胸膜凹陷征。几乎可肯定是恶性的，而且是浸润性腺癌的程度了，不需要再观察随访，建议其手术切除。同时她左下叶有巨大肺大泡，这倒是以前就有，原来的医生是与她说不破就不用管，破了要手术。我们来看看：

可见左下叶肺大泡挺大的，最大径有约6.5厘米，主要是也不知道它的基底部是宽的还是窄的，若是宽基底，用卵圆钳夹起来可能有困难，夹的过多要影响段门或肺门部血管支气管，则也有可能需背段切除才行。那样的话，是不是仍不处理？还是左上叶要手术，反正进胸了，即使良性也最好一并解决掉。而且左上叶切掉以后，下叶要代偿性肺气肿扩张，存在肺大泡情况下，如果不处理，后续破裂气胸的概率会更大些。

术前我们与患者家属沟通：1、左上叶混合磨玻璃结节基本上可确定为浸润性腺癌，但我只能讲8-9成的把握，没有病理依据，医生也不好把话讲死，没有回旋的余地；2、左下叶巨大肺大泡明确，目前没破，但仍有破的可能性，在上叶切除以后，破的可能性加大了；3、肺大泡目前虽未破，但两个问题最好一次同时解决，不过用到的切割缝合器会增多（需要自费的，进口的钉匣浙江省招标价格约1900元/个，操作杆约4800元/把；国产的医院招标进来的钉匣约1250元/个，操作杆约2000元/把）；4、左上病灶的切除按原则应该先行病灶局部楔形切除，送术前快速切片，取得病理依据后再行左上叶切除并清扫淋巴结，但这样会增加3个左右钉匣的费用（因为病理出来是浸润性腺癌的话，反正要切除上叶，这几个钉匣便浪费了）；5、因为下叶大泡的基底部组织可能偏厚，用进口钉匣的可靠性大于国产（打薄组织没有区别，打厚组织进口的咬合力较好，完成切割后相对更牢固点）。如果选择用进口的切割缝合器，那么假如左上叶先楔切，估计要自费多出约6000元的费用。个人倾向：上叶直接切除，下叶肺大泡同期手术处理，用进口切割缝合器，这样相对最安全经济。但医生这样的建议有承担万一“病灶是良性而直接切除上叶是不妥当的”风险，需要患方充分理解才行。而大医院多更为按原则办事，因为多不考虑经济方面的因素。最后患方经过商量同意了我们的建议。

经过必要的术前检查与准备，手术组为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶切除加淋巴结清扫（采样）术+左肺下叶部分切除”，手术顺利，恢复良好。左上叶混合磨玻璃结节病理是：浸润性腺癌（腺泡为主型）。我们能够建议其直接切肺叶，是因为近些年肺结节手术的患者手术前判断为恶性的与术后病理出来确实是恶性的符合率基本在90%左右。也就是说，我们判断为恶性的结节，最后确实是恶性达90%，实际上其中还有些是考虑良性可能性大，但仍建议手术的，如果去除这部分，则比例会更高。下面是术中见到左上叶结节的样子：

下图是切下来以后剖开病灶时剖面灰白的样子：

那么下叶的肺大泡在手术中的样子又是怎样的呢？对于非胸外科医生来说，可能并不能见到，我们了分享一下：

上图是进胸后看到的巨大肺大泡的样子

上图示肺大泡能在其基部夹起来

上图是肺大泡切除以后的样子