女子投保后患癌索赔60万遭拒，保险真的这也不赔那也不赔？

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最近，一则“女子投保后患癌索赔60万遭拒”的新闻上了热搜。

南京的宓女士于2019年3月购买了两份重疾险，保额合计60万。同年7月她在医院被检测出肺部磨玻璃结节，一年后被确诊为肺癌。

随后，宓女士向保险公司提出理赔申请，但遭到了拒绝。保险公司认为宓女士是在180天等待期内发病的，按照合同约定不予理赔，仅退还已交保费。

宓女士于是一纸诉状将保险公司告上了法庭，法院审理后判决保险公司全额赔偿。

这则新闻一出，网友们又炸了锅，评论区里一片“保险这也不赔，那也不赔”的吐槽。

这到底是怎么回事呢？今天我们就来聊一聊这起保险理赔纠纷。

魔鬼藏在条款细节中

这次理赔矛盾的核心在于保险条款，更具体地说，是条款中关于“发病”的定义。

我特地找出了宓女士所购买的那两款重疾险的条款。

第一款产品的条款中明确规定：“若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金。”

而条款中对于“发病”的定义是这样的：

根据条款，保险公司认为宓女士2019年7月被检查出肺部磨玻璃结节是肺癌的前兆，认定其为等待期发病，不予理赔，表面上看起来似乎也是有理有据的。

但问题就在于，其对于“发病”的定义是否合理呢？所谓的疾病前兆、异常身体状况或者病症，并没有客观的判定标准，如果解释权在保险公司手中，对被保人而言是不公平的。

在这个案例中，宓女士检出的肺部磨玻璃结节，的确有可能是肺癌的癌前病变，但也有很大一部分磨玻璃结节是炎症、增生等良性病变所产生的影像学征象，保险公司事实上也没能证明磨玻璃结节和肺癌之间的必然联系。法院也是基于这个原因，判了保险公司败诉。

宓女士买的另一款产品，条款中虽然没有“发病”的字眼，但对于重疾保险金的给付条件是这样描述的：“被保人因意外伤害，或于本合同生效或最后复效之日起180日后因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病”。

而“初次患本合同所列的重大疾病”的定义里，又明确规定“被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征”。

显然，对于这份保单，保险公司是根据条款中的这两点拒赔了宓女士，但这也同样是苛刻而不合理的。

什么是“症状体征”呢？如果一个人等待期内咳嗽吃药留下了记录，后面被查出肺癌，是不是也会被认为等待期发病，咳嗽就是肺癌的病症呢？而事实上，咳嗽除了是肺癌的症状，还可以指向多种可能，比如感冒、咽炎、气管炎等。

银保监会在今年年初发布的人身保险产品“负面清单”中，就点名批评了这一点：

不过目前在售的重疾险中，仍有一些产品的条款是这样规定的，埋下了纠纷隐患。

那么，比较优秀的产品条款，对于发病和患病一般是如何规定的呢？

我们以下面这款产品为例，等待期后被公司认可的医院专科医生“初次确诊”患合同中所列的疾病，即可给付保险金。以医生确诊作为患病的判定标准，没有什么争议空间。

关于“初次确诊”的定义，也非常清晰明确：

如果宓女士买的是这样的产品，理赔过程应该会顺畅很多。

虽然宓女士最终通过诉讼获得了理赔，但在治疗重病的同时还要打官司，耗费了大量的时间和精力，过程十分波折，也不利于病情。

这起案例提醒我们，保险条款中是有很多细节需要关注的，投保前一定要仔细了解合同，做好产品选择。

等待期检查出异常要不要告知保险公司？

在这则新闻的评论区里，也有一些网友站保险公司，认为宓女士错在等待期内检查出磨玻璃结节没有告知保险公司。那么，等待期内检查出异常，是否需要告知保险公司呢？

如实告知是投保人的法定义务，做好健康告知是投保非常重要的一步，但这指的是在订立保险合同时，向保险公司告知投保时和投保前的健康情况。

而投保以后，等待期内以及后面出现的体况变化，我们是没有义务去告知保险公司的。只有触及到保险责任，也就是出险时，才需要向保险公司报案。

因此，宓女士等待期内查出结节没有告诉保险公司，是没有问题的。

不过需要提醒大家的是，通常情况下，我们不建议买了健康险的朋友在等待期内去体检。如果是常规体检，尽量安排到等待期结束之后进行，避免涉及等待期问题的理赔纠纷。当然，如果身体出现了明显不适，还是要及时就医。

除了这些，购买保险时还有很多要注意的地方，只有买对了保险才能真正起到保障的作用，需要专业指导的朋友可以添加微信联系我们。

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